Преглед избочења диска и херније за киропрактику

Избочење диска и диск хернија су нека од најчешћих стања која погађају кичму и младих и пацијената средњих година. Процењује се да око 2.6% америчке популације годишње посети клиничара за лечење поремећаја кичме. Само око 7.1 милијарде долара изгубљено је због времена одсуства са посла.

Диск хернија је када се цео или део пулпосног језгра протруди кроз поцепани или ослабљени спољашњи фиброзни прстен интервертебралног диска. Ово је такође познато као склизнути диск и често се јавља у доњем делу леђа, понекад такође захватајући цервикални регион. Хернија интервертебралног диска се дефинише као локализовано померање материјала диска са 25% или мање обима диска на МР скенирању, према Нортх Америцан Спине Социети 2014. Хернија се може састојати од пулпосног језгра, фиброзног прстена, апофизне кости или остеофити, и хрскавица завршне плоче пршљенова за разлику од испупчења диска.

Такође постоје углавном две врсте херније диска. Протрузија диска је када фокални или симетрични наставак диска излази из својих граница у интервертебралном простору. Налази се на нивоу интервертебралног диска, а његова спољна прстенаста влакна су нетакнута. Екструзија диска је када се интервертебрални диск протеже изнад или испод суседних пршљенова или завршних плоча са потпуним прстенастим кидањем. Код ове врсте екструзије диска, врат или база су ужи од куполе или херније.

Избочење диска је када су спољна влакна анулуса фибросус померена са ивица суседних тела пршљенова. Овде је померање више од 25% обима интервертебралног диска. Такође се не протеже испод или изнад ивица диска јер га аннулус фибросус причвршћивање ограничава. Разликује се од дискус херније јер обухвата мање од 25% обима диска. Обично је избочење диска постепен процес и широко је. Избочина диска се може поделити на два типа. У ободно испупчење укључен је цео обим диска. Више од 90 степени обода је асиметрично укључено у асиметрично испупчење.

Нормална анатомија интервертебралног диска

Пре него што уђемо у детаље о дефиницији диск херније и испупчења диска, морамо погледати стандардни интервертебрални диск. Према смерницама за кичму из 2014. године, стандардни диск је нешто што има класичан облик без икаквих доказа о дегенеративним променама диска. Интервертебрални дискови су одговорни за једну трећину до једне четвртине висине кичменог стуба.

Један интервертебрални диск је дебео око 7-10 мм и има предње-задњи пречник од 4 цм у лумбалном делу кичме. Ови кичмени дискови се налазе између два суседна тела пршљенова. Међутим, дискови се не могу наћи између атласа и осовине и кокцикса. Око 23 диска се налазе у кичми, од чега шест у вратној кичми, 12 у торакалној и само пет у лумбалној кичми.

Интервертебрални дискови су направљени од фибро хрскавице, формирајући фиброхрскавични зглоб. Спољни прстен интервертебралног диска познат је као аннулус фибросус, док је унутрашња структура налик гелу у центру позната као нуцлеус пулпосус. Завршне плоче хрскавице прекривају нуклеус пулпосус горе и инфериорно. Аннулус фибросус се састоји од концентричних листова колагених влакана распоређених у радијалну структуру налик гуми у ламеле. Влакна су причвршћена за завршне плоче пршљенова и оријентисана под различитим угловима. Завршне плоче својим хрскавичним делом учвршћују дискове на одговарајуће место.

Пулпосно језгро се састоји од воде, колагена и протеогликана. Протеогликани привлаче и задржавају влагу, дајући нуклеус пулпосус хидратизовану конзистенцију налик гелу. Занимљиво је да током дана количина воде која се налази у нуцлеус пулпосус варира у зависности од нивоа активности особе. Ова карактеристика у интервертебралном диску служи као јастук или систем за амортизацију кичменог стуба за заштиту суседних пршљенова, кичмених нерава, кичмене мождине, мозга и других структура од различитих сила. Иако је индивидуално кретање интервертебралних дискова ограничено, неки облик покрета пршљенова попут флексије и екстензије је и даље могућ због карактеристика интервертебралног диска.

Утицај морфологије интервертебралног диска на структуру и функцију

Тип компоненти присутних у интервертебралном диску и начин на који је распоређен одређују морфологију интервертебралног диска. Ово је важно у томе колико ефикасно диск обавља своју функцију. Пошто је диск најважнији елемент који носи оптерећење и омогућава кретање у иначе крутој кичми, саставни делови од којих је састављен имају значајно лежиште.

Комплексност ламела се повећава са старењем као резултат синтетичког одговора ћелија интервертебралног диска на варијације у механичком оптерећењу. Ове промене у ламелама са више бифуркација, интердигитација и неправилне величине и броја ламеларних трака довешће до измењеног ношења тежине. Ово заузврат успоставља самостални циклус поремећаја који води до уништења интервертебралних дискова. Једном када се овај процес покрене, он је неповратан. Како постоји повећан број ћелија, количина исхране коју диск захтева такође све више мења нормални градијент концентрације и метаболита и хранљивих материја. Због ове повећане потражње, ћелије такође могу све више да умиру некрозом или апоптозом.

Људски интервертебрални дискови су аваскуларни и стога се хранљиве материје дифундују из оближњих крвних судова на ивици диска. Главни хранљиви састојци; кисеоник и глукоза доспевају до ћелија у диску путем дифузије у складу са градијентом који је одређен брзином транспорта до ћелија кроз ткива и брзином потражње. Ћелије такође све више производе млечну киселину као крајњи производ метаболизма. Ово се такође уклања преко капилара и венула назад у циркулацију.

Пошто дифузија зависи од удаљености, ћелије које се налазе далеко од крвних капилара могу имати смањену концентрацију хранљивих материја због смањеног снабдевања. Са процесима болести, нормално аваскуларни интервертебрални диск може постати васкуларни и инервиран у дегенерацији и у процесима болести. Иако ово може повећати снабдевање ћелијама у диску кисеоником и хранљивим материјама, ово такође може довести до многих других типова ћелија које се обично не налазе на диску са увођењем цитокина и фактора раста.

Морфологија интервертебралног диска у различитим деловима кичме такође варира иако многи клиничари заснивају клиничке теорије засноване на претпоставци да и цервикални и лумбални интервертебрални дискови имају исту структуру. Висина диска је била минимална у Т4-5 нивоу торакалног стуба, вероватно због чињенице да су торакални интервертебрални дискови мање клинастог облика од оних у вратном и лумбалном делу кичме.

Од кранијалног каудалног правца повећала се површина попречног пресека кичме. Дакле, према нивоу Л5-С1, нуклеус пулпосус је заузимао већи део површине интервертебралног диска. Цервикални дискови на попречном пресеку имају елиптични облик, док су торакални дискови имали више кружни облик. Лумбални дискови такође имају елиптични облик иако су више спљоштени или поново улазе позади.

Шта је испупчење диска?

Испупчени диск је када диск једноставно избочи изван простора интервертебралног диска који иначе заузима без руптуре спољашњег фиброзног прстена. Подручје испупчења је прилично велико у поређењу са хернијом диска. Штавише, код херније диска, аннулус фибросус пуца или пуца. Иако је испупчење диска чешће од дискус херније, пацијенту узрокује мало или нимало бола. Насупрот томе, хернија диска изазива много бола.

Узроци испупчења диска

Избочени диск може бити узрокован неколико узрока. Може настати због нормалних промена у вези са узрастом, као што су оне које се виде код дегенеративних болести диска. Процес старења може довести до структурних и биохемијских промена у интервертебралним дисковима и довести до смањеног садржаја воде у нуклеус пулпосусу. Ове промене могу учинити пацијента подложним испупчењима диска уз само мању трауму. Неке нездраве животне навике као што су седентарни начин живота и пушење могу потенцирати овај процес и довести до озбиљнијих промена са слабљењем диска.

Опште хабање услед понављаних микротраума такође може ослабити диск и довести до испупчења диска. То је зато што када су дискови напрегнути, нормална дистрибуција оптерећења се мења. Нагомилане микротрауме током дужег временског периода могу настати у лошем држању. Лоше држање приликом седења, стајања, спавања и рада може повећати притисак у интервертебралним дисковима.

Када особа задржи положај савијања напред, то може довести до преоптерећења и на крају слабости задњег дела анулуса фибросус. Временом, интервертебрални диск може избочити позади. У занимањима која захтевају често и понављајуће подизање, стајање, вожњу или савијање, испупчени диск може представљати професионалну опасност. Неправилно подизање предмета и неправилно ношење тешких предмета такође могу повећати притисак на кичму и на крају довести до испупчења диска.

Избочени интервертебрални дискови се обично јављају током дужег временског периода. Међутим, дискови могу избочити и због акутне трауме. Неочекивано изненадно механичко оптерећење може оштетити диск и довести до микро-пуцања. Након несреће, диск може ослабити што узрокује дуготрајна микрооштећења која на крају доводе до испупчења диска. Можда постоји и генетска компонента испупчења диска. Особа може имати смањену густину еластина у аннулус фибросусу са повећаном осетљивошћу на болести диска. Друге еколошке чињенице такође могу играти улогу у овом процесу болести.

Симптоми испупчења диска

Као што је раније поменуто, испупчени дискови не изазивају бол, а чак и ако јесу, тежина је блага. У пределу грлића материце, болест ће изазвати бол који се спушта низ врат, дубок бол у пределу рамена, бол који се шири дуж надлактице и подлактице до прстију.

Ово може довести до дијагностичке дилеме да ли пацијент пати од инфаркта миокарда јер је место упућивања бола и зрачења слично. Осјећај пецкања на врату може се појавити и због испупченог диска.

У грудном делу може постојати бол у горњем делу леђа који зрачи у грудни кош или горњи део стомака. Ово такође може указивати на патологију горњег гастроинтестиналног тракта, плућа или срца и стога треба бити опрезан када анализирате ове симптоме.

Испупчени дискови у лумбалној регији могу се манифестовати као бол у доњем делу леђа и осећај пецкања у доњем делу кичме. Ово је најчешће место за испупчење диска јер ово подручје држи тежину горњег дела тела. Бол или нелагодност се могу ширити кроз глутеално подручје, бутине и стопала. Такође може доћи до слабости мишића, утрнулости или осећаја пецкања. Када диск притисне кичмену мождину, рефлекси обе ноге се могу повећати што доводи до спастичности.

Неки пацијенти могу чак имати парализу од струка надоле. Када се испупчени диск притисне на репу коња, функције бешике и црева се такође могу променити. Испупчени диск може притиснути ишијатични нерв што доводи до ишијаса где бол зрачи у једној нози од леђа до стопала.

Бол од испупченог диска може се погоршати током неких активности јер се избочење тада може стиснути на неке нерве. У зависности од тога који је нерв захваћен, клиничке карактеристике такође могу варирати.

Дијагноза испупчења диска

Дијагноза можда неће бити видљива из клиничке историје због сличних презентација код озбиљнијих проблема. Али хронична природа болести може дати неке назнаке. Потребно је урадити комплетну анамнезу и физички преглед како би се искључили инфаркт миокарда, гастритис, гастроезофагеална рефлуксна болест и хронична патологија плућа.

МРИ испупчења диска

За дијагнозу су неопходна испитивања. Рендген кичме се ради да би се тражила груба патологија, иако можда неће директно показати испупчени диск. Може доћи до индиректних налаза дегенерације диска као што су остеофити у завршним плочама, гас у диску због феномена вакуума и губитак висине интервертебралног диска. У случају умерених испупчења, понекад се може појавити као нефокални материјал интервертебралног диска који вири изван граница пршљенова који је широк, ободан и симетричан.

Магнетна резонанца или МРИ могу изврсно дефинисати анатомију интервертебралних дискова, посебно нуклеус пулпосуса и његове односе. Рани налази уочени на МРИ код испупчења диска укључују губитак нормалне конкавности задњег диска. Избочине се могу видети као широке, ободне и симетричне области. Код умереног испупчења, материјал диска ће вирити изван граница пршљенова на нефокални начин. Цт мијелограм такође може дати детаљну анатомију диска и може бити користан у дијагнози.

Лечење испупчења диска

Лечење испупченог диска може бити конзервативно, али понекад је потребна операција.

Конзервативни третман

Када је испупчење диска асимптоматско, пацијенту није потребан никакав третман јер не представља повећан ризик. Међутим, ако је пацијент симптоматски, лечење може бити усмерено на ублажавање симптома. Бол се обично нестаје с временом. До тада, треба преписати моћне лекове против болова као што су нестероидни антиинфламаторни лекови као што је ибупрофен. Код нерешеног бола, ињекције стероида се такође могу дати у захваћено подручје, а ако и даље не делује, у најтежим случајевима може се покушати са лумбалним симпатичким блоком.

Пацијенту се такође може дати могућност избора алтернативних терапија као што су професионална масажа, физикална терапија, облози са ледом и јастучићи за грејање који могу ублажити симптоме. Одржавање правилног држања, траке или протезе за подршку кичми користе се уз помоћ физиотерапеута. Ово може убрзати процес опоравка избегавањем даљег оштећења и задржавањем оштећених или поцепаних влакана у интервертебралном диску без цурења течног дела диска. Ово помаже у одржавању нормалне структуре анулуса и може повећати стопу опоравка. Обично се болни симптоми који су у почетку присутни временом нестану и не доводе до болова. Међутим, ако се симптоми стално погоршавају, пацијенту ће можда бити потребна операција

Ако се симптоми повуку, може се применити физиотерапија за јачање мишића леђа уз коришћење вежби. Постепене вежбе се могу користити за враћање функције и за спречавање рецидива.

Хируршки третман

Када конзервативна терапија не делује са неколико месеци лечења, може се размотрити хируршко лечење. Већина би више волела минимално инвазивну хирургију која користи напредну технологију за корекцију интервертебралног диска без потребе за грубим сецирањем леђа. Ове процедуре као што је микродисцектомија имају краћи период опоравка и смањени ризик од формирања ожиљака, великог губитка крви и трауме суседних структура у поређењу са отвореном операцијом.

Раније су ламинектомија и дискектомија биле главни ослонац лечења. Међутим, због инвазивности поступка и због повећаног оштећења нерава, многи клиничари тренутно напуштају ове процедуре због испупчења диска.

Избочење диска у торакалној кичми се хируршки лечи костотрансверзектомијом где се ресекује део попречног процеса да би се омогућио приступ интервертебралном диску. Кичмена мождина и кичмени нерви се декомпресују употребом торакалне декомпресије уклањањем дела тела пршљенова и прављењем малог отвора. Пацијенту ће можда бити потребна и спинална фузија касније ако је уклоњено тело кичме значајно.

Видео-потпомогнута торакоскопска хирургија се такође може користити тамо где је направљен само мали рез и хирург може да изведе операцију уз помоћ камере. Ако је хируршка процедура укључивала уклањање великог дела кичмене кости и материјала диска, то може довести до нестабилности кичме. Ово ће можда требати пресађивање костију да би се изгубљени део заменио плочама и завртњима који ће их држати на месту.

Шта је диск хернија?

Као што је поменуто у првом одељку овог чланка, хернија диска се јавља када се материјал диска помера изван граница интервертебралног диска фокално. Простор диска се састоји од завршних плоча тела пршљенова у горњем и доњем делу, док се спољне ивице вертебралних апофиз састоје од периферне ивице. Остеофити се не сматрају маргином диска. Може доћи до иритације или компресије нервних корена и дуралне вреће због запремине хернираног материјала што доводи до бола. Када се то догоди у лумбалној регији, то је класично познато као ишијас. Ово стање се помиње од давнина, иако је веза између дискус херније и ишијаса установљена тек 20.^th века. Диск хернија је једна од најчешћих дијагноза у кичми због дегенеративних промена и најчешћи је узрок операције кичме.

Класификације диск херније

Постоји много класификација у вези са хернијацијом интервертебралног диска. Код фокалне дискус херније, постоји локализовано померање материјала диска у хоризонталној или аксијалној равни. Код овог типа је укључено само мање од 25% обима диска. Код дискус херније широке базе, хернија је око 25 – 50% обима диска. Избочење диска је када се 50 – 100% материјала диска прошири изван нормалних граница интервертебралног простора. Ово се не сматра обликом дискус херније. Штавише, деформитети интервертебралног диска повезани са тешким случајевима сколиозе и спондилолистезе нису класификовани као хернија, већ као адаптивне промене контуре диска услед суседног деформитета.

У зависности од контуре измештеног материјала, хернирани дискови се даље могу класификовати на избочине и екструзије. Код протрузије диска, растојање мерено у било којој равни која обухвата ивице материјала диска изван простора међупршљенског диска (узима се највећа мера) је ниже од растојања измереног у истој равни између ивица базе.

Снимање може приказати померање диска као избочење на хоризонталном пресеку и као екструзију на сагиталном пресеку због чињенице да задњи уздужни лигамент садржи материјал диска који је померен назад. Тада килу треба сматрати екструзијом. Понекад се хернија интервертебралног диска може јавити у краниокаудалном или вертикалном правцу кроз дефект завршних плоча тела пршљенова. Ова врста херније је позната као интравертебрална хернија.

Протрузија диска се такође може поделити на две фокалне избочине и избочине широке основе. Код фокалне протрузије, хернија је мања од 25% обима диска, док се код протрузије широке основе хернија диска састоји од 25-50% обима диска.

Код екструзије диска, дијагностикује се ако је испуњен било који од следећа два критеријума. Први је; да је растојање мерено између ивица материјала диска које је изван простора међупршљенског диска веће од растојања измереног у истој равни између ивица основе. Други је; да материјал у простору интервертебралног диска и материјал изван простора интервертебралног диска има недостатак континуитета.

Ово се даље може окарактерисати као секвестрирано, што је подтип екструдираног диска. То се назива миграција диска када се материјал диска одгурне од места екструзије без разматрања да ли постоји континуитет диска или не. Овај термин је користан у тумачењу модалитета снимања јер је често тешко показати континуитет у сликању.

Хернија интервертебралног диска може се даље класификовати на дискове који су затворени и дискове који су неограничени. Термин садржани диск се користи за означавање интегритета периферног фиброзног прстена који покрива хернију интервертебралног диска. Када се течност убризга у интервертебрални диск, течност не цури у вертебрални канал у хернијацијама које су садржане.

Понекад постоје измештени фрагменти диска који се окарактеришу као слободни. Међутим, не би требало да постоји континуитет између материјала диска и фрагмента и оригиналног интервертебралног диска да би се он могао назвати слободним фрагментом или секвестрираним. Код мигрираног диска и код мигрираног фрагмента долази до екструзије материјала диска кроз отвор у аннулус фибросусу са померањем материјала диска од анулуса.

Иако се неки фрагменти који се мигрирају могу секвестрирати, израз мигрирани значи само на позицију и не односи се на континуитет диска. Померени материјал интервертебралног диска може се даље описати у погледу задњег уздужног лигамента као субмембранозан, субкапсуларни, сублигаментни, екстра лигаментозни, транслигаментни, субкапсуларни и перфорирани.

Кичмени канал такође може бити захваћен хернијом интервертебралног диска. Овај компромис канала се такође може класификовати као благ, умерен и тежак у зависности од подручја које је угрожено. Ако је канал на том делу компромитован само мање од једне трећине, назива се благим, а ако је компромитован само мање од две трећине и више од једне трећине сматра се умереним. У тешком компромису, више од две трећине кичменог канала је захваћено. Исти систем оцењивања се може применити и за захваћеност фораминалног дела.

Померени материјал се може назвати према положају у коме се налазе у аксијалној равни од центра до десног бочног региона. Називају се као централни, десни централни, десни субартикуларни, десни фораминални и десни екстрафораминални. Састав материјала измештеног интервертебралног диска може се даље класификовати као гасовити, течни, исушени, ожиљни, калцификовани, окоштали, коштани, нуклеарни и хрскавичасти.

Пре него што уђемо у детаље о томе како да дијагностикујемо и лечимо хернију интервертебралног диска, хајде да направимо разлику по чему се хернија цервикалног диска разликује од лумбалне херније јер су то најчешћи региони који се подвргавају хернијацији.

Хернија цервикалног диска наспрам торакалне дискус херније против лумбалне дискус херније

Хернија лумбалног диска је најчешћа врста хернија која се налази у кичми, што чини око 90% од укупног броја. Међутим, хернија диска грлића материце се такође може јавити код око једне десетине пацијената. Ова разлика је углавном због чињенице да лумбална кичма има већи притисак због повећаног оптерећења. Штавише, има релативно велики материјал интервертебралног диска. Најчешћа места херније интервертебралног диска у лумбалној регији су Л 5 – 6, у цервикалном региону између Ц7 и у грудном делу Т12.

Хернија цервикалног диска се може јавити релативно често јер вратна кичма делује као тачка окретања за главу и представља рањиво подручје за трауме и стога склоно оштећењу диска. Хернија торакалног диска се јавља ређе него било која од ове две. То је због чињенице да су торакални пршљенови причвршћени за ребра и торакални кавез, што ограничава опсег покрета у торакалној кичми у поређењу са вратним и лумбалним кичменим дисковима. Међутим, хернија торакалног интервертебралног диска и даље може доћи.

Хернија цервикалног диска доводи до болова у врату, рамена, бола који се шири од врата до руке, трнаца итд. Хернија лумбалног диска може на сличан начин да изазове бол у доњем делу леђа, као и бол, трнце, утрнулост и слабост мишића у доњем делу удовима. Хернија торакалног диска може изазвати бол у горњем делу леђа који зрачи у торзо.

Епидемиологија

Иако се дискус хернија може јавити у свим старосним групама, она се претежно јавља између четврте и пете деценије живота са просечном старошћу од 37 година. Постоје извештаји који процењују да је преваленција херније интервертебралног диска 2-3% опште популације. Чешће се виђа код мушкараца старијих од 35 година са преваленцијом од 4.8%, док је код жена око 2.5%. Због велике распрострањености, сматра се светским проблемом јер је такође повезан са значајном инвалидношћу.

Фактори ризика

У већини случајева, хернија диска настаје услед природног процеса старења у интервертебралном диску. Услед дегенерације диска, количина воде која је раније виђена у интервертебралном диску се исушива што доводи до скупљања диска са сужавањем интервертебралног простора. Ове промене се изразито примећују код дегенеративних болести диска. Поред ових постепених промена услед нормалног хабања, други фактори такође могу допринети повећању ризика од херније интервертебралног диска.

Прекомерна тежина може повећати оптерећење кичме и повећати ризик од херније. Седећи живот такође може повећати ризик и стога се препоручује активан начин живота у превенцији овог стања. Неправилно држање код дуготрајног стајања, седења, а посебно вожње може довести до оптерећења интервертебралних дискова услед додатних вибрација мотора возила које доводе до микротрауме и пукотина на диску. Занимања која захтевају стално савијање, увијање, повлачење и подизање могу да оптерете леђа. Неправилне технике дизања тегова су један од главних разлога.

Када се мишићи леђа користе за подизање тешких предмета уместо подизања ногама и увијања при подизању могу учинити лумбалне дискове рањивијим на хернијацију. Због тога пацијентима увек треба саветовати да дижу тегове ногама, а не леђима. Сматра се да пушење повећава хернију диска тако што смањује доток крви у интервертебрални диск што доводи до дегенеративних промена диска.

Иако се често претпоставља да су горе наведени фактори узроци дискус херније, неке студије су показале да је разлика у ризику веома мала када се ова конкретна популација упореди са контролном групом нормалне популације.

Урађено је неколико врста истраживања о генетској предиспозицији и хернијацији интервертебралног диска. Неки од гена који су укључени у ову болест укључују рецептор за витамин Д (ВДР) који је ген који кодира полипептиде важног колагена званог колаген ИКС (ЦОЛ9А2).

Други ген који се зове људски агрекански ген (АГЦ) је такође укључен јер кодира протеогликане који је најважнији структурни протеин који се налази у хрскавици. Подржава биохемијску и механичку функцију ткива хрскавице и стога када је овај ген дефектан, може предиспонирати појединца за хернијацију интервертебралног диска.

Осим ових, постоје многи други гени који се истражују због повезаности између дискус херније, као што су протеин средњег слоја хрскавице матрикс металопротеиназе (ММП), тромбоспондин (ТХБС2), колаген 11А1, карбохидрат сулфотрансфераза и аспорин (АСПН). Они се такође могу сматрати потенцијалним генским маркерима за болест лумбалног диска.

Патогенеза ишијаса и диск херније

Бол у ишијасу настао је од екструдираног нуклеуса пулпосуса што је изазвало различите појаве. Може директно да компримује нервне корене што доводи до исхемије или без ње, механички стимулише нервне завршетке спољашњег дела фиброзног прстена и ослобађа инфламаторне супстанце што сугерише његово мултифакторско порекло. Када хернија диска изазива механичку компресију нервних корена, нервна мембрана је сензибилизирана на бол и друге надражаје због исхемије. Показало се да је код осетљивих и компромитованих нервних корена праг за сензибилизацију неурона око половине оног код нормалног и некомпромитованог нервног корена.

Инфилтрација инфламаторних ћелија је различита код екструдираних дискова и неекструдираних дискова. Обично, код неекструдираних дискова, запаљење је мање. Екструдирана хернија диска узрокује руптуру задњег уздужног лигамента што излаже хернирани део васкуларном кревету епидуралног простора. Верује се да инфламаторне ћелије потичу из ових крвних судова који се налазе у најудаљенијем делу интервертебралног диска.

Ове ћелије могу помоћи у излучивању супстанци које изазивају упалу и иритацију нервних корена и изазивају бол у ишијасу. Стога је већа вероватноћа да ће екструдиране херније изазвати бол и клиничко оштећење од оних које су садржане. Код затворених хернија, механички ефекат је доминантан, док је код неограничених или екструдираних дискова преовлађујући инфламаторни ефекат.

Клиничка дискус хернија и шта треба тражити у историји

Симптоми херније диска могу се значајно разликовати у зависности од локације бола, врсте херније и појединца. Стога, историја треба да се фокусира на анализу главне притужбе међу многим другим симптомима.

Главна притужба може бити бол у врату код хернија диска грлића материце, а може се јавити и бол у рукама, раменима, врату, глави, лицу, па чак и доњем делу леђа. Међутим, најчешће се назива интерсцапулар регион. Зрачење бола може се јавити у зависности од нивоа на коме се хернија одвија. Када су нервни корени цервикалне регије захваћени и компримовани, може доћи до сензорних и моторичких промена са променама рефлекса.

Бол који се јавља услед компресије нервног корена назива се радикуларни бол и може се описати као дубок, болан, пекући, туп, болан и електрични у зависности од тога да ли се углавном ради о моторној или сензорној дисфункцији. У горњем екстремитету, радикуларни бол може да прати дерматомни или миотомни образац. Радикулопатија обично не прати бол у врату. Могу бити једнострани и билатерални симптоми. Ови симптоми могу бити погоршани активностима које повећавају притисак унутар интервертебралних дискова као што је Валсалва маневар и подизање.

Вожња такође може погоршати бол због диск херније услед стреса због вибрација. Неке студије су показале да ударно оптерећење и стрес услед вибрација могу изазвати механичку силу да погорша мале киле, али савијено држање није имало утицаја. Слично томе, активности које смањују интрадискални притисак могу смањити симптоме као што је лежање.

Главна притужба код херније лумбалног диска је бол у доњем делу леђа. Други повезани симптоми могу бити бол у бутини, задњици и аногениталној регији који може зрачити у стопало и прст. Главни нерв који је захваћен у овој регији је ишијас који узрокује ишијас и повезане симптоме као што су интензиван бол у задњици, бол у ногама, слабост мишића, утрнулост, оштећење осећаја, врућина и осећај пецкања или пецкања у ногама, дисфункција хода , оштећење рефлекса, едем, дисестезија или парестезија у доњим удовима. Међутим, ишијас може бити узрокован другим узроцима осим херније, као што су тумори, инфекција или нестабилност, које треба искључити пре него што се постави дијагноза.

Хернија диска такође може да се притисне на феморални нерв и може изазвати симптоме као што су утрнулост, осећај пецкања у једној или обе ноге и осећај печења у ногама и куковима. Обично су нервни корени који су захваћени хернијацијом у лумбалној регији они који излазе испод интервертебралног диска. Сматра се да ниво иритације нервног корена одређује дистрибуцију бола у ногама. Код хернијација на трећем и четвртом нивоу лумбалног пршљена, бол се може ширити у предњи део бутине или препоне. Код радикулопатије на нивоу петог лумбалног пршљена, бол се може јавити у бочном и предњем делу бутине. Код хернијација на нивоу првог сакрума може доћи до бола у дну стопала и потколенице. Такође се може јавити утрнулост и пецкање у истом подручју дистрибуције. Слабост мишића се можда неће моћи препознати ако је бол веома јак.

Приликом промене положаја пацијент се често ослобађа од бола. Одржавање лежећег положаја са подигнутим ногама може побољшати бол. Кратко олакшање бола може се донети кратким шетњама док дуге шетње, стајањем у дужем временском периоду и седењем током дужег временског периода, као што је вожња, може погоршати бол.

Бочна дискус хернија се види код фораминалних и екстрафораминалних хернијација и имају различите клиничке карактеристике од оних код медијалне дискус херније које се виде код субартикуларних и централних хернија. Бочне херније интервертебралног диска могу у поређењу са медијалним хернијацијама директније да иритирају и механички компримују нервне корене који излазе и ганглије дорзалног корена смештене унутар суженог кичменог канала.

Због тога се латерална хернија чешће виђа у старијој доби са више радикуларног бола и неуролошких дефицита. Такође постоји више зрачећих болова у ногама и хернија интервертебралног диска на више нивоа у бочним групама у поређењу са хернијама медијалног диска.

Хернија диска у грудном пределу можда уопште не изазива бол у леђима. Уместо тога, доминирају симптоми због препорученог бола у грудном кошу због иритације нерава. Такође може постојати доминантан бол у телу који путује до ногу, осећај пецкања и утрнулости у једној или обе ноге, слабост мишића и спастичност једне или обе ноге због пренаглашених рефлекса.

Клиничар треба да пази на атипичне презентације јер могу постојати и друге диференцијалне дијагнозе. Треба испитати појаву симптома да би се утврдило да ли је болест акутна, субакутна или хронична. Претходна медицинска историја мора се детаљно испитати како би се искључили симптоми црвене заставице као што су бол који се јавља ноћу без активности који се може видети у компресији карличних вена и немеханички бол који се може видети код тумора или инфекција.

Ако постоји прогресивни неуролошки дефицит, са захваћеношћу црева и бешике, то се сматра хитним неуролошким стањем и хитно се испитује јер може доћи до синдрома цауда екуине који ако се не лечи може довести до трајног неуролошког дефицита.

Добијање детаљне историје је важно, укључујући и занимање пацијента, јер неке активности на послу могу погоршати симптоме пацијента. Пацијента треба проценити које активности може, а које не може.

Диференцијална дијагноза

• Дегенеративна болест диска
• Механички бол
• Миофасцијални бол који доводи до сензорних поремећаја и локалног или упућеног бола
• Хематома
• Циста која доводи до повремених моторичких дефицита и сензорних поремећаја
• Спондилоза или спондилолистеза
• Дисцитис или остеомијелитис
• Малигност, неурином или масовна лезија која узрокује атрофију мишића бутине, глутеа
• Спинална стеноза се примећује углавном у лумбалној регији са благим болом у доњем делу леђа, моторним дефицитом и болом у једној или обе ноге.
• Епидурални апсцес може изазвати симптоме сличне радикуларном болу који укључује хернију диска кичме
• Анеуризма аорте која може да изазове бол у доњем делу леђа и бол у ногама услед компресије такође може да пукне и доведе до хеморагичног шока.
• Хоџкинов лимфом у узнапредовалим стадијумима може довести до лезија које заузимају простор у кичменом стубу, што доводи до симптома као што је хернија интервертебралног диска
• Тумори
• Ендометриоза карлице
• Хипертрофија фасета
• Шваном корена лумбалног нерва
• Херпес зостер инфекција доводи до упале заједно са ишијатичним или лумбосакралним нервним коренима

Преглед диск херније

Комплетан физички преглед је неопходан да би се дијагностиковала хернија интервертебралног диска и искључиле друге важне диференцијалне дијагнозе. Опсег покрета се мора тестирати, али може имати слабу корелацију са хернијом диска јер је углавном смањен код старијих пацијената са дегенеративним обољењем и због болести зглобова.

Често је неопходан комплетан неуролошки преглед. Ово би требало да тестира слабост мишића и сензорну слабост. Да би се открила слабост мишића у мишићима малих прстију, пацијент се може замолити да хода на прстима. Снага мишића се такође може тестирати упоређивањем снаге са снагом клиничара. Може доћи до губитка дерматома сензора који указује на захваћеност одговарајућег нервног корена. Рефлекси могу бити преувеличани или понекад чак и одсутни.

Описани су многи маневри неуролошког прегледа у вези са хернијацијом интервертебралног диска, као што су Браггартов знак, Флип тхе сигн, Ласегуе ребоунд сигн, Ласегуе диференцијални знак, Мендел Бецхтерев знак, Деиерле знак обе ноге или Милграмов тест, и тест ноге или Фајерсзтајин тест. Међутим, све ово се заснива на тестирању напетости корена ишијадичног нерва коришћењем истих принципа у тесту подизања равних ногу. Ови тестови се користе за специфичне ситуације да би се откриле суптилне разлике.

Скоро сви они зависе од бола који се шири низ ногу и ако се јавља изнад колена, претпоставља се да је последица неуронске компресијске лезије, а ако бол иде испод колена, сматра се да је последица компресије корен ишијадичног нерва. За откривање херније лумбалног диска, најосетљивијим тестом се сматра зрачење бола који се јавља низ ногу услед провокације.

У тесту подизања равних ногу који се такође назива Ласегуеов знак, пацијент остаје на леђима и држи ноге исправљене. Клиничар затим подиже ноге савијањем кука док колено држи равно. Примећује се угао под којим пацијент осећа бол који се спушта низ ногу испод колена. Код нормалног здравог појединца, пацијент може савијати кук на 80-90? без икаквих болова или потешкоћа.

Међутим, ако је угао само 30 -70? степени, указује на хернијацију лумбалног интервертебралног диска на нивоу нервног корена Л4 до С1. Ако је угао савијања кука без болова мањи од 30 степени, то обично указује на неке друге узроке као што су тумор глутеалног региона, глутеални апсцес, спондилолистеза, екструзија диска и протрузија, малигни болесник и акутна упала дура матер. Ако се бол са флексијом кука јавља на више од 70 степени, то може бити последица затегнутости мишића као што су глутеус макимус и тетиве колена, затегнутост капсуле зглоба кука или патологија сакроилијакалних или кукових зглобова.

Тест подизања обрнутих равних ногу или тест екстензије кука може се користити за тестирање виших лумбалних лезија истезањем нервних корена феморалног нерва што је слично тесту подизања равних ногу. У вратној кичми, да би се открила стеноза форамина, ради се Спурлингов тест и није специфичан за хернијацију цервикалног интервертебралног диска или напетост нервних корена. Кемп тест је аналогни тест у лумбалној регији за откривање фораминалне стенозе. Компликације због дискус херније укључују пажљив преглед регије кука, дигитални ректални преглед, потребан је и урогенитални преглед.

Истраживање диск херније

За дијагнозу херније интервертебралног диска, дијагностички тестови као што су сликање магнетном резонанцом (МРИ), компјутеризована томографија (ЦТ), мијелографија и обична радиографија могу се користити самостално или у комбинацији са другим модалитетима снимања. Објективно откривање дискус херније је важно јер се тек након таквог налаза чак и размишља о хируршкој интервенцији. Биохемијски тестови у серуму, као што су ниво антигена специфичног за простату (ПСА), вредност алкалне фосфатизације, брзина седиментације еритроцита (ЕСР), анализа урина на Бенце Јонес протеин, ниво глукозе у серуму и електрофореза серумских протеина такође могу бити потребни у одређеним околностима, вођеним анамнезом. .

Магнетна резонанца (МРИ)

МРИ се сматра најбољим модалитетом снимања код пацијената са анамнезом и налазима физичког прегледа који указују на хернијацију лумбалног диска повезану са радикулопатијом према смерницама Северноамеричког друштва за кичму из 2014. Анатомија хернираног нуклеус пулпосуса и повезани односи са меким ткивом у суседном подручја се могу прецизно оцртати МР у цервикалним, торакалним и лумбосакралним подручјима. Изван граница анулуса, хернирано језгро се може видети као фокална, асиметрична протрузија материјала диска на МРИ.

На сагиталним Т2 пондерисаним сликама, задњи прстен се обично види као подручје високог интензитета сигнала због радијалног прстенастог кидања повезаног са хернијацијом диска иако је хернирано језгро само по себи хипоинтензивно. Однос између хернираног језгра и дегенерисаних фасета са нервним коренима који излазе кроз неуралне отворе добро је разграничен на сагиталним сликама МРИ. Слободни фрагменти интервертебралног диска се такође могу разликовати од МРИ слика.

Могу постојати повезани знаци херније интервертебралног диска на МРИ-у, као што су радијалне кидање на анулус фибросусу, што је такође знак дегенеративне болести диска. Могу постојати и други знакови који указују на то као што су губитак висине диска, испупчен прстен и промене на завршним плочама. Атипични знаци се такође могу видети са МРИ, као што су абнормалне локације диска и лезије које се налазе потпуно изван простора интервертебралног диска.

МРИ може открити абнормалности у интервертебралним дисковима супериорније у односу на друге модалитете, иако је слика костију мало мање инфериорна. Међутим, постоје ограничења са МРИ код пацијената са металним имплантатима као што су пејсмејкери, јер електромагнетно поље може довести до абнормалног функционисања пејсмејкера. Код пацијената са клаустрофобијом, може постати проблем отићи до уског канала да би га скенирала МРИ машина. Иако неке јединице садрже отворену магнетну резонанцу, она има мању магнетну снагу и стога оцртава слике мањег квалитета.

Ово је такође проблем код деце и анксиозних пацијената који се подвргавају магнетној резонанци јер добар квалитет слике зависи од тога да пацијент остане миран. Можда ће им бити потребна седација. Контраст који се користи у МРИ, а то је гадолинијум, може да изазове нефрогену системску фиброзу код пацијената који су већ имали бубрежну болест. МРИ се такође генерално избегава у трудноћи, посебно током првих 12 недеља, иако није клинички доказано да је опасан за фетус. МРИ није од велике користи када тумор садржи калцијум и за разликовање течности едема од туморског ткива.

Компјутерска томографија (ЦТ)

ЦТ скенирање се такође сматра још једном добром методом за процену херније диска кичме када МРИ није доступан. Такође се препоручује као испитивање прве линије код нестабилних пацијената са тешким крварењем. ЦТ скенирање је супериорније од мијелографије, иако када се комбинују, оно је супериорније и једно и друго. ЦТ скенирање може јасније показати калцификација, а понекад чак и гас на сликама. Да би се постигао врхунски квалитет снимања, снимање треба фокусирати на место патологије и узети танке пресеке како би се боље одредио обим херније.

Међутим, ЦТ скенирање је тешко применити код пацијената који су већ били подвргнути хируршким процедурама ламинектомије, јер присуство ожиљног ткива и фиброзе отежава идентификацију структура, иако су коштане промене и деформитет нервног омотача од помоћи у постављању дијагнозе.

Хернирани интервертебрални дискови у цервикалном диску могу се идентификовати проучавањем унцинатног процеса. Обично се пројектује постериорно и бочно на интервертебралне дискове и супериорно на тела пршљенова. Унцинатни процес се подвргава склерози и хипертрофији када постоји абнормални однос између унцинатног процеса и суседних структура као што се види код дегенеративне болести диска, сужавања простора међупршљенског диска и општег хабања.

Мијелопатија се може јавити када је кичмени канал захваћен због болести диска. Слично, када су захваћени нервни отвори, јавља се радикулопатија. Чак и мале херниране дискове и избочине могу изазвати удар у дуралну врећу јер је цервикални епидурални простор природно сужен. Интервертебрални дискови имају слабљење мало веће од кесе која је окарактерисана на ЦТ скенирању.

У грудном делу, ЦТ скенирање може са лакоћом дијагностиковати хернију интервертебралног диска због чињенице да се у торакалним дисковима налази повећана количина калцијума. Латерално у односу на дуралну врећу, материјал херније диска се може видети на ЦТ-у као јасно дефинисана маса која је окружена епидуралном масноћом. Када постоји недостатак епидуралне масти, диск се појављује као већа ослабљена маса у поређењу са околином.

радиографија

Обична радиографија није потребна у дијагностици херније интервертебралних дискова, јер обични радиографи не могу открити диск и стога се користе за искључивање других стања као што су тумори, инфекције и преломи.

У мијелографији може доћи до деформитета или померања екстрадуралне текалне кесе испуњене контрастом који се види код херније диска. Такође могу постојати карактеристике захваћеног нерва као што су едем, елевација, девијација и ампутација нервног корена који се виде на слици мијелографије.

Дискограпхи

У овом модалитету снимања, контрастни медијум се убризгава у диск како би се проценила морфологија диска. Ако се након ињекције јави бол који је сличан дискогеном болу, то сугерише да је тај диск извор бола. Када се ЦТ скенира и одмах након дискографије, од помоћи је разликовати анатомију и патолошке промене. Међутим, пошто се ради о инвазивној процедури, индикована је само у посебним околностима када МРИ и ЦТ нису успели да открију етиологију бола у леђима. Има неколико нежељених ефеката као што су главобоља, менингитис, оштећење диска, дискитис, интратекално крварење и појачан бол.

Лечење диск херније

Лечење треба да буде индивидуализовано у складу са пацијентом вођеним кроз историју, физички преглед и налазе дијагностичке истраге. У већини случајева, стање пацијента се постепено побољшава без потребе за даљим интервенцијама за око 3-4 месеца. Због тога је пацијенту у овом временском периоду потребна само конзервативна терапија. Из тог разлога, постоји много неефикасних терапија које су се појавиле приписивањем природног решавања симптома тој терапији. Стога, конзервативна терапија треба да буде заснована на доказима.

Конзервативна терапија

С обзиром на то да хернија диска има бенигни ток, циљ лечења је стимулисање опоравка неуролошке функције, смањење болова и рани повратак на посао и свакодневне активности. Највише користи од конзервативног лечења има за млађе пацијенте са хернијама које су секвестриране и за пацијенте са благим неуролошким дефицитом услед диск херније.

Одмор у кревету се дуго сматрао опцијом лечења херније диска. Међутим, показало се да одмор у кревету нема ефекта након првих 1 или 2 дана. После овог периода одмор у кревету се сматра контрапродуктивним.

Да би се смањио бол, могу се користити орални нестероидни антиинфламаторни лекови као што су ибупрофен и напроксен. Ово може ублажити бол смањењем упале повезане са упаљеним нервом. Аналгетици као што је ацетаминофен се такође могу користити иако им недостаје антиинфламаторни ефекат који се види код НСАИЛ. Дозе и лекови треба да одговарају узрасту и јачини бола код пацијента. Ако се бол не контролише тренутним лековима, клиничар мора да иде корак горе на лествици аналгетика СЗО. Међутим, дуготрајна употреба НСАИЛ и аналгетика може довести до чира на желуцу, проблема са јетром и бубрезима.

Да би се смањила упала, друге алтернативне методе као што је примена леда у почетном периоду, а затим прелазак на коришћење топлоте, гелова и трљања могу помоћи код болова, као и грчева мишића. Орални мишићни релаксанти се такође могу користити за ублажавање мишићних грчева. Неки од лекова укључују метокарбамол, каризопродол и циклобензаприн.

Међутим, делују централно и изазивају поспаност и седацију код пацијената и не делује директно на смањење мишићног спазма. Може се дати кратак курс оралних стероида као што је преднизолон у периоду од 5 дана у режиму сужавања да би се смањио оток и упала у нервима. Може пружити тренутно олакшање бола у року од 24 сата.

Када се бол не повуче на одговарајући начин са максималним ефикасним дозама, пацијенту се може размотрити давање ињекција стероида у епидурални простор. Главна индикација за ињекцију стероида у перирадикуларни простор је компресија диска која узрокује радикуларни бол који је отпоран на конвенционални медицински третман. Потребна је пажљива процена са ЦТ или МРИ скенирањем како би се пажљиво искључили додатни узроци бола на диску. Контраиндикације за ову терапију су пацијенти са дијабетесом, трудноћа, чир на желуцу. Епидурална пункција је контраиндикована код пацијената са поремећајима коагулације и стога се фораминални приступ пажљиво примењује ако је потребно.

Ова процедура се изводи под вођством флуороскопије и укључује убризгавање стероида и аналгетика у епидурални простор поред захваћеног интервертебралног диска како би се смањио оток и запаљење нерава директно у амбулантним условима. Чак 50% пацијената осети олакшање након ињекције иако је то привремено и можда ће им требати понављање ињекција у интервалима од 2 недеље да би постигли најбоље резултате. Ако овај модалитет лечења постане успешан, могу се дати до 3 епидуралне ињекције стероида годишње.

Физикална терапија може помоћи пацијенту да се лако врати свом претходном животу, иако не побољшава хернију диска. Физиотерапеут може да упути пацијента како да одржава правилан став, ходање и технике подизања у зависности од пацијентове способности за рад, мобилности и флексибилности.

Вежбе истезања могу побољшати флексибилност кичме, док вежбе јачања могу повећати снагу мишића леђа. Препоручује се избегавање активности које могу погоршати стање диск херније. Физикална терапија чини прелазак са херније интервертебралног диска на активан начин живота глатким. Режими вежбања се могу одржавати доживотно како би се побољшало опште благостање.

Најефикаснија опција конзервативног лечења која је заснована на доказима је посматрање и епидурална ињекција стероида за ублажавање болова у кратком року. Међутим, ако пацијенти то желе, могу да користе холистичке терапије по свом избору са акупунктуром, акупресуром, додацима исхрани и биофеедбацком иако нису засноване на доказима. Такође не постоје докази који би оправдали употребу транселектричне нервне стимулације (ТЕНС) као методе за ублажавање болова.

Ако након неколико месеци нема побољшања бола, може се размотрити операција и пацијент мора бити пажљиво одабран за најбољи могући исход.

Хируршка терапија

Циљ хируршке терапије је декомпресија нервних корена и ублажавање напетости. Постоји неколико индикација за хируршко лечење које су следеће.

Апсолутне индикације укључују синдром цауда екуина или значајну парезу. Друге релативне индикације укључују моторне дефиците који су већи од степена 3, ишијас који не реагује на најмање шест месеци конзервативног лечења, ишијас дуже од шест недеља или бол у корену нерава због стенозе фораминалне кости.

У последњих неколико година било је много дискусија о томе да ли да се хернија болести интервертебралног диска лечи продуженим конзервативним третманом или раним хируршким лечењем. Много истраживања је спроведено у том погледу и већина њих показује да је коначни клинички исход након 2 године исти, иако је опоравак бржи раном хируршком интервенцијом. Стога се предлаже да би рана операција могла бити прикладна јер омогућава пацијенту да се раније врати на посао и самим тим је економски изводљива.

Неки хирурзи још увек могу да користе традиционалну дискектомију иако многи користе минимално инвазивне хируршке технике последњих година. Сматра се да је микродисцектомија на пола пута између два краја. Постоје два хируршка приступа која се користе. Минимално инвазивна хирургија и перкутане процедуре су оне које се користе због своје релативне предности. Нема места за традиционалну хируршку процедуру познату као ламинектомија.

Међутим, постоје неке студије које сугеришу да је микродисцектомија повољнија због својих краткорочних и дугорочних предности. Краткорочно, постоји смањена дужина операције, смањено крварење, ублажавање симптома и смањена стопа компликација. Ова техника је ефикасна чак и након 10 година праћења и стога је најпожељнија техника чак и сада. Студије које су рађене за упоређивање минимално инвазивне технике и микродисцектомије дале су различите резултате. Неки нису успели да успоставе значајну разлику, док је једна рандомизована контролна студија успела да утврди да је микродисцектомија била повољнија.

Код микродисцектомије, само мали рез се прави уз помоћ оперативног микроскопа и део хернираног фрагмента интервертебралног диска који задире у нерв се уклања хемиламинектомијом. Неки део кости се такође уклања како би се олакшао приступ нервном корену и интервертебралном диску. Трајање боравка у болници је минимално уз само ноћење и опсервацију јер се пацијент може отпустити уз минималну болност и потпуно ублажавање симптома.

Међутим, неким нестабилним пацијентима може бити потребан дужи пријем, а понекад ће им бити потребна фузија и артропластика. Процењује се да се око 80 – 85% пацијената који су подвргнути микродисцектомији успешно опорављају и многи од њих су у стању да се врате свом нормалном послу за око 6 недеља.

Постоји дискусија о томе да ли да се уклони велики део фрагмента диска и да се излечи простор диска или да се уклони само хернирани фрагмент уз минималну инвазију на простор интервертебралног диска. Многе студије сугеришу да агресивно уклањање великих делова диска може довести до више бола него када се користи конзервативна терапија са 28% наспрам 11.5%. То може довести до дегенеративне болести диска на дужи рок. Међутим, уз конзервативну терапију, постоји већи ризик од рецидива од око 7% код херније диска. Ово може захтевати додатну операцију као што су артродеза и артропластика која ће се извршити у будућности што ће довести до значајног стреса и економског оптерећења.

У минимално инвазивној хирургији, хирург обично прави мали рез на леђима како би ставио дилататоре са повећаним пречником како би повећао тунел док не дође до пршљена. Ова техника узрокује мању трауму мишића него када се види код традиционалне микродисцектомије. Само мали део диска се уклања како би се открили корен нервног корена и интервертебрални диск. Тада хирург може уклонити хернију диска помоћу ендоскопа или микроскопа.

Ове минимално инвазивне хируршке технике имају већу предност у погледу нижих инфекција хируршког места и краћег боравка у болници. Диск се централно декомпресује или хемијски или ензимски уз употребу химопапаина, ласера ​​или плазме (јонизовани гас) аблације и вапоризације. Такође се може механички декомпресовати употребом перкутане латералне декомпресије или аспирацијом и сисањем апаратом за бријање као што је нуклеозом. Показало се да хемопапин има нежељене ефекте и на крају је повучен. Већина горе наведених техника показала се мање ефикасном од плацеба. Усмерена сегментектомија је она која је показала извесно обећање да ће бити ефикасна слична микродисцектомији.

У вратној кичми, хернирани интервертебрални дискови се лече антериорно. То је зато што се хернија јавља напред и пацијент не толерише манипулацију цервикалне врпце. Хернија диска која је последица фораминалне стенозе и која је ограничена на форамен су једини случајеви у којима се разматра постериорни приступ.

Минимална ексцизија диска је алтернатива приступу предње вратне кичме. Међутим, стабилност интервертебралног диска након процедуре зависи од резидуалног диска. Бол у врату се може значајно смањити након процедуре због уклањања неуронске компресије, иако се значајно оштећење може јавити са резидуалним аксијалним болом у врату. Друга интервенција за хернију диска грлића материце укључује интертелну фузију предњег грлића материце. Погоднији је за пацијенте са тешком мијелопатијом са дегенеративном болешћу диска.

Компликације операције

Иако је ризик од операције веома мали, компликације се и даље могу појавити. Постоперативна инфекција је једна од најчешћих компликација и због тога су потребне снажније процедуре контроле инфекције у позоришту и на одељењу. Током операције, због лоше хируршке технике, може доћи до оштећења нерава. Дурално цурење може настати када отвор у слузници нервног корена изазива цурење цереброспиналне течности која купа нервне корене. Постава се може поправити током операције. Међутим, главобоља се може јавити због губитка цереброспиналне течности, али се обично побољшава с временом без икаквих заосталих оштећења. Ако се крв око нервних корена згруша након операције, тај крвни угрушак може довести до компресије нервног корена што доводи до радикуларног бола који је пацијент раније искусио. Понављајућа хернија интервертебралног диска због херније материјала диска на истом месту је разарајућа компликација која се може јавити дугорочно. Ово се може лечити конзервативно, али операција може бити неопходна на крају.

Исходи операције

Урађено је опсежно истраживање у вези са исходом операције лумбалне дискус херније. Генерално, резултати операције микродисцектомије су добри. Постоји више побољшања код болова у ногама него код болова у леђима и стога се ова операција не препоручује онима који имају само бол у леђима. Многи пацијенти се побољшају клинички током прве недеље, али се могу побољшати током наредних неколико месеци. Типично, бол нестаје у почетном периоду опоравка и прати га побољшање снаге ноге. Коначно, долази до побољшања осећаја. Међутим, пацијенти се могу жалити на осећај утрнулости иако нема болова. Уобичајене активности и рад се могу наставити неколико недеља након операције.

Новел Тхерапиес

Иако је конзервативна терапија најприкладнија терапија у лечењу пацијената, тренутни стандард неге се не бави основном патологијом херније интервертебралних дискова. Постоје различити путеви који су укључени у патогенезу, као што су инфламаторни, имунолошки посредовани и протеолитички путеви.

Улога инфламаторних медијатора се тренутно истражује и довела је до развоја нових терапија које су усмерене на ове инфламаторне медијаторе који изазивају оштећење нервних корена. Цитокини као што је ТНФ? углавном су укључени у регулисање ових процеса. Осетљивост на бол је посредована антагонистима рецептора серотонина и антагонистима α2 адренергичких рецептора.

Стога, фармаколошке терапије које циљају на ове рецепторе и медијаторе могу утицати на процес болести и довести до смањења симптома. Тренутно, антагонисти цитокина против ТНФ ? и ИЛ 1? су тестирани. Блокатори неуронских рецептора као што је сарпогрелат хидрохлорид итд. су тестирани и на животињским моделима иу клиничким студијама за лечење ишијаса. Модификатори ћелијског циклуса који циљају на микроглију за коју се сматра да покреће инфламаторну каскаду тестирани су неуропротективним антибиотиком миноциклином.

Недавно су спроведена и истраживања о инхибицији пута НФ-кБ или протеин киназе. У будућности ће третман херније интервертебралног диска бити много побољшан захваљујући истраживањима која су у току. (Харо, Хиротака)

 

 

Избочење диска и/или хернија диска је здравствени проблем који утиче на интервертебралне дискове који се налазе између сваког пршљена кичме. Иако се то може јавити као природни део дегенерације са годинама, трауме или повреде, као и поновљена прекомерна употреба такође могу изазвати избочење диска или хернију диска. Према здравственим радницима, избочење диска и/или хернија диска један је од најчешћих здравствених проблема који утичу на кичму. Избочење диска је када су спољна влакна анулуса фибросус померена са ивица суседних тела пршљенова. Хернија диска је када део или цело језгро пулпосуса протруди кроз поцепани или ослабљени спољашњи фиброзни прстен интервертебралног диска. Лечење ових здравствених проблема фокусира се на смањење симптома. Алтернативне опције лечења, као што су киропрактика и/или физикална терапија, могу помоћи у ублажавању симптома. Хируршка интервенција се може користити у случајевима тешких симптома. – Др Алек Јименез ДЦ, ЦЦСТ Инсигхт

Курирао др Алек Јименез ДЦ, ЦЦСТ

 

Референце

• Андерсон, Паул А. ет ал. Рандомизована контролисана испитивања лечења лумбалне дискус херније: 1983-2007. Часопис Америчке академије ортопедских хирурга, том 16, бр. 10, 2008, стр. 566-573. Америчка академија ортопедских хирурга, дои: 10.5435/00124635-200810000-00002.
• Фрасер И (2009) Статистика болничке неге у Сједињеним Државама. Агенција за истраживање и квалитет здравствене заштите, Роквил
• Рицци, Јудитх А. ет ал. Погоршање бола у леђима и изгубљени продуктивни трошкови времена код радника у Сједињеним Државама. Кичма, том 31, бр. 26, 2006, стр. 3052-3060. Овид Тецхнологиес (Волтерс Клувер Хеалтх), дои:10.1097/01.брс.0000249521.61813.аа.
• Фардон, ДФ, ет ал., Номенклатура лумбалног диска: верзија 2.0: Препоруке комбинованих радних група Северноамеричког друштва за кичму, Америчког друштва за радиологију кичме и Америчког друштва за неурорадиологију. Спине Ј, 2014. 14(11): стр. 2525-45.
• Костело РФ, Беалл ДП. Номенклатура и стандардна терминологија извештавања о хернијацији интервертебралног диска. Магн Ресон Имагинг Цлин Н Ам. 2007; 15 (2): 167-74, в-ви.
• Робертс, С. Морфологија диска у здрављу и болести. Биоцхемицал Социети Трансацтионс, вол. 30, бр. 5, 2002, стр. А112.4-А112. Портланд Пресс Лтд., дои: 10.1042/бст030а112ц.
• Јохнсон, ВЕБ и С. Робертс. Морфологија ћелија људског интервертебралног диска и састав цитоскелета: Прелиминарна студија регионалних варијација у здрављу и болести. Јоурнал оф Анатоми, вол. 203, бр. 6, 2003, стр. 605-612. Вилеи-Блацквелл, дои:10.1046/ј.1469-7580.2003.00249.к.
• Груенхаген, Тхијс. Снабдевање хранљивим материјама и метаболизам интервертебралног диска. Тхе Јоурнал оф Боне Анд Јоинт Сургери (Америцан), вол. 88, бр. суппл_2, 2006, стр. 30. Овид Тецхнологиес (Волтерс Клувер Хеалтх), дои:10.2106/јбјс.е.01290.
• Мерцер, СР, и ГА Јул. Морфологија цервикалног интервертебралног диска: импликације за Мекензијев модел синдрома поремећаја диска. Мануална терапија, том 1, бр. 2, 1996, стр. 76-81. Елсевиер БВ, дои:10.1054/матх.1996.0253.
• КОЕЛЛЕР, В ет ал. Биомеханичка својства људских интервертебралних дискова подвргнутих аксијалној динамичкој компресији. Кичма, том 9, бр. 7, 1984, стр. 725-733. Овид Тецхнологиес (Волтерс Клувер Хеалтх), дои:10.1097/00007632-198410000-00013.
• Лиеберман, Исадор Х. Дисц Булге Буббле: Спине Ецономицс 101. Тхе Спине Јоурнал, вол. 4, бр. 6, 2004, стр. 609-613. Елсевиер БВ, дои:10.1016/ј.спинее.2004.09.001.
• Лаппалаинен, Ану К ет ал. Болест интервертебралног диска код јазавчара радиографски прегледаних за калцификације интервертебралног диска. Ацта Ветеринариа Сцандинавица, вол. 56, бр. 1, 2014, Спрингер Натуре, дои: 10.1186/с13028-014-0089-4.
• Моаззаз, Пајам и др. 80. Позициона магнетна резонанца: вредан алат у процени избочења цервикалног диска. Тхе Спине Јоурнал, вол. 7, бр. 5, 2007, стр. 39С. Елсевиер БВ, дои:10.1016/ј.спинее.2007.07.097.
• Болест лумбалног диска: позадина, историја процедуре, проблем. Емедицине.Медсцапе.Цом, 2017, емедицине.медсцапе.цом/артицле/249113-овервиев.
• Виалле, Луис Роберто и др. ХЕРНИЈА ЛУМБАЛНОГ ДИСКА. Ревиста Брасилеира де Ортопедиа 45.1 (2010): 1722. ПМЦ. Веб. 1. октобар 2017.
• Херниатед Нуцлеус Пулпосус: позадина, анатомија, патофизиологија. емедицине.медсцапе.цом/артицле/1263961-овервиев.
• Виалле, Луис Роберто и др. ХЕРНИЈА ЛУМБАЛНОГ ДИСКА. Ревиста Брасилеира Де Ортопедиа (енглеско издање), том 45, бр. 1, 2010, стр. 17-22. Елсевиер БВ, дои: 10.1016/с2255-4971(15)30211-1.
• Муллен, Денис ет ал. Патофизиологија ишијаса повезаног са диском. И. Докази који подржавају хемијску компоненту. Зглобна кост кичме, том 73, бр. 2, 2006, стр. 151-158. Елсевиер БВ, дои:10.1016/ј.јбспин.2005.03.003.
• Јацобс, Вилцо ЦХ ет ал. Хируршке технике за ишијас због дискус херније, систематски преглед. Еуропеан Спине Јоурнал, вол. 21, бр. 11, 2012, стр. 2232-2251. Спрингер Натуре, дои: 10.1007/с00586-012-2422-9.
• Рутковски, Б. Комбинована пракса електричне стимулације за хернијацију лумбалног интервертебралног диска. Бол, вол. 11, 1981, стр. С226. Овид Тецхнологиес (Волтерс Клувер Хеалтх), дои: 10.1016/0304-3959(81)90487-5.
• Вебер, Хенрик. Ажурирање кичме Природна историја дискус херније и утицај интервенције. Кичма, вол. 19, бр. 19, 1994, стр. 2234-2238. Овид Тецхнологиес (Волтерс Клувер Хеалтх), дои: 10.1097/00007632-199410000-00022.
• Снимање херније диска: преглед, радиографија, компјутеризована томографија.Емедицине.Медсцапе.Цом, 2017,
• Царвалхо, Лилиан Браигхи и др. Хрниа Де Дисцо Ломбар: Тратаменто. Ацта Фиситрица, том 20, бр. 2, 2013, стр. 75-82. ГН1 Генесис Нетворк, дои:10.5935/0104-7795.20130013.
• Керр, Дана и др. Који су дугорочни предиктори исхода за хернију лумбалног диска? Рандомизована и опсервациона студија. Клиничка ортопедија и сродна истраживања, том 473, бр. 6, 2014, стр. 1920-1930. Спрингер Натуре, дои: 10.1007/с11999-014-3803-7.
• Буи, Ксавиер и Афсхин Ганги. Перкутани третман херније интервертебралног диска. Семинари из интервентне радиологије, вол. 27, бр. 02, 2010, стр. 148-159. Тхиеме Публисхинг Гроуп, дои: 10.1055/с-0030-1253513.
• Харо, Хиротака. Транслационо истраживање дискус херније: тренутни статус дијагнозе и лечења. Часопис за ортопедске науке, том 19, бр. 4, 2014, стр. 515-520. Елсевиер БВ, дои:10.1007/с00776-014-0571-к.