Око 1.5 милиона људи у Сједињеним Државама има реуматоидни артритис. Реуматоидни артритис, или РА, је хронична, аутоимуна болест коју карактерише бол и упала зглобова. Са РА, имуни систем, који штити наше благостање нападајући стране супстанце попут бактерија и вируса, грешком напада зглобове. Реуматоидни артритис најчешће погађа зглобове шака, стопала, запешћа, лактова, колена и глежњева. Многи здравствени радници препоручују рану дијагнозу и лечење РА.  

Апстрактан

  Реуматоидни артритис је најчешће дијагностикован системски инфламаторни артритис. Најчешће оболевају жене, пушачи и они са породичном историјом болести. Критеријуми за дијагнозу укључују постојање најмање једног зглоба са одређеним отоком који се не може објаснити другом болешћу. Вероватноћа дијагнозе реуматоидног артритиса повећава се са бројем укључених малих зглобова. Код пацијената са инфламаторним артритисом, присуство реуматоидног фактора или анти-цитрулинованог протеинског антитела, или повишен ниво Ц-реактивног протеина или брзина седиментације еритроцита сугерише на дијагнозу реуматоидног артритиса. Иницијална лабораторијска евалуација такође треба да укључи комплетну крвну слику са диференцијалом и процену функције бубрега и јетре. Пацијенте који узимају биолошке лекове треба тестирати на хепатитис Б, хепатитис Ц и туберкулозу. Ранија дијагноза реуматоидног артритиса омогућава ранији третман антиреуматским агенсима који модификују болест. Комбинације лекова се често користе за контролу болести. Метотрексат је типично лек прве линије за реуматоидни артритис. Биолошки агенси, као што су инхибитори фактора туморске некрозе, генерално се сматрају агенсима друге линије или се могу додати за двоструку терапију. Циљеви лечења су минимизирање болова и отока зглобова, превенција радиографских оштећења и видљивих деформитета и наставак рада и личних активности. Замена зглоба је индикована за пацијенте са тешким оштећењем зглоба чији се симптоми слабо контролишу медицинским третманом. (Ам Фам Пхисициан. 2011;84(11):1245-1252. Ауторска права � 2011. Америчка академија породичних лекара.) Реуматоидни артритис (РА) је најчешћи инфламаторни артритис, са доживотном преваленцијом до 1 процента широм света.1 Почетак се може јавити у било ком узрасту, али достиже врхунац између 30 и 50 година.2 Инвалидност је честа и значајна. У великој америчкој кохорти, 35 процената пацијената са РА имало је инвалидитет након 10 година.3  

Етиологија и патофизиологија

  Као и многе аутоимуне болести, етиологија РА је мултифакторска. Генетска осетљивост је очигледна у студијама породичног груписања и монозиготних близанаца, при чему се 50 процената ризика од РА може приписати генетским факторима.4 Генетске асоцијације за РА укључују хумани леукоцитни антиген-ДР45 и -ДРБ1, и низ алела који се називају заједнички епитоп.6,7, 4 Студије асоцијација које обухватају читав геном идентификовале су додатне генетске потписе који повећавају ризик од РА и других аутоимуних болести, укључујући СТАТ40 ген и ЦД5 локус.8 Пушење је главни покретач РА из околине, посебно код оних са генетском предиспозицијом.9 Иако инфекције може открити аутоимуни одговор, није доказано да ниједан одређени патоген изазива РА.6 РА карактеришу инфламаторни путеви који доводе до пролиферације синовијалних ћелија у зглобовима. Накнадно формирање пануса може довести до деструкције хрскавице и коштаних ерозија. Прекомерна производња проинфламаторних цитокина, укључујући фактор некрозе тумора (ТНФ) и интерлеукин-10, покреће деструктивни процес.XNUMX  

Фактори ризика

  Старија животна доб, породична историја болести и женски пол су повезани са повећаним ризиком од РА, иако је разлика у полу мање изражена код старијих пацијената.1 И садашње и претходно пушење цигарета повећава ризик од РА (релативни ризик [РР] = 1.4, до 2.2 за пушаче дуже од 40 пакета година).11 Трудноћа често узрокује ремисију РА, вероватно због имунолошке толеранције.12 Паритет може имати дуготрајан утицај; Мања је вероватноћа да ће се РА дијагностиковати код жена које нису родиле него код жена које нису родиле (РР = 0.61).13,14 Дојење смањује ризик од РА (РР = 0.5 код жена које доје најмање 24 месеца), док рана менарха�(РР = 1.3 за оне са менархом од 10 година или млађе) и веома нередовни менструални периоди (РР = 1.5) повећавају ризик.14 Употреба оралних контрацептивних пилула или витамина Е не утиче на ризик од РА.15  

Дијагноза

   

Типична презентација

  Пацијенти са РА обично имају бол и укоченост у више зглобова. Најчешће су захваћени ручни зглобови, проксимални интерфалангеални зглобови и метакарпофалангеални зглобови. Јутарња укоченост која траје више од једног сата указује на инфламаторну етиологију. Може бити видљиво отицање услед синовитиса (Слика 1), или суптилно задебљање синовија може бити опипљиво при прегледу зглоба. Пацијенти такође могу имати индолентније артралгије пре почетка клинички очигледног отока зглобова. Код активне болести могу се јавити системски симптоми умора, губитка тежине и ниске температуре.  

Дијагностички критеријуми

  Године 2010., Амерички колеџ за реуматологију и Европска лига против реуматизма сарађивали су на креирању нових критеријума за класификацију за РА (Табела 1).16 Нови критеријуми су покушај да се РА дијагностикује раније код пацијената који можда не испуњавају класификацију Америчког колеџа за реуматологију из 1987. критеријума. Критеријуми из 2010. не укључују присуство реуматоидних чворова или радиографске ерозивне промене, од којих су оба мање вероватна у раном РА. Симетрични артритис такође није потребан у критеријумима из 2010. године, што омогућава рану асиметричну презентацију. Поред тога, холандски истраживачи су развили и потврдили правило клиничког предвиђања за РА (табела 2).17,18 Сврха овог правила је да помогне у идентификацији пацијената са недиференцираним артритисом за који је највероватније да ће напредовати у РА, и да усмерава праћење- горе и упућивање.  

дијагностички тестови

  Аутоимуне болести као што је РА често карактерише присуство аутоантитела. Реуматоидни фактор није специфичан за РА и може бити присутан код пацијената са другим болестима, као што је хепатитис Ц, и код здравих старијих особа. Анти-цитрулиновано протеинско антитело је специфичније за РА и може играти улогу у патогенези болести.6 Приближно 50 до 80 процената особа са РА има реуматоидни фактор, анти-цитрулиновато протеинско антитело или обоје.10 Пацијенти са РА могу имати позитиван резултат теста на антинуклеарна антитела, а тест је од прогностичке важности код јувенилних облика ове болести.19 Ниво Ц-реактивног протеина и брзина седиментације еритроцита често су повећани са активним РА, а ови реактанти акутне фазе су део нових Критеријуми за класификацију РА.16 Нивои Ц-реактивног протеина и брзина седиментације еритроцита такође се могу користити за праћење активности болести и одговора на лекове. Основна комплетна крвна слика са диференцијалом и проценом функције бубрега и јетре су од помоћи јер резултати могу утицати на опције лечења (нпр. пацијенту са бубрежном инсуфицијенцијом или значајном тромбоцитопенијом вероватно неће бити прописан нестероидни антиинфламаторни лек [НСАИЛ]). Блага анемија хроничне болести јавља се код 33 до 60 процената свих пацијената са РА,20 иако гастроинтестинални губитак крви такође треба узети у обзир код пацијената који узимају кортикостероиде или НСАИЛ. Метотрексат је контраиндикован код пацијената са обољењем јетре, као што је хепатитис Ц, и код пацијената са значајним оштећењем бубрега.21 Биолошка терапија, као што је ТНФ инхибитор, захтева негативан туберкулински тест или лечење латентне туберкулозе. До реактивације хепатитиса Б може доћи и употребом ТНФ инхибитора.22 Радиографију шака и стопала треба урадити да би се процениле карактеристичне периартикуларне ерозивне промене, �које могу указивати на агресивнији подтип РА.10  

Диференцијална дијагноза

  Налази коже указују на системски еритематозни лупус, системску склерозу или псоријатични артритис. Полимиалгиа рхеуматица треба размотрити код старијих пацијената са симптомима првенствено у рамену и куку, а пацијенту треба поставити питања у вези са повезаним темпоралним артеритисом. Радиографија грудног коша је корисна за процену саркоидозе као етиологије артритиса.�Пацијенти са симптомима упале леђа, историјом инфламаторне болести црева или инфламаторне болести ока могу имати спондилоартропатију. Особе са мање од шест недеља симптома могу имати вирусни процес, као што је парвовирус. Понављајуће самоограничене епизоде ​​акутног отока зглобова сугеришу кристалну артропатију и треба урадити артроцентезу да би се проценили кристали мононатријум урата или калцијум пирофосфат дихидрата. Присуство бројних миофасцијалних тригер тачака и соматских симптома могу указивати на фибромиалгију, која може коегзистирати са РА. Да би се помогло у постављању дијагнозе и одређивању стратегије лечења, пацијенте са инфламаторним артритисом треба одмах упутити субспецијалисту за реуматологију.16,17  

Реуматоидни артритис или РА је најчешћи тип артритиса. РА је аутоимуна болест, настала када имуни систем, одбрамбени систем људског тела, напада сопствене ћелије и ткива, посебно зглобове. Реуматоидни артритис се често идентификује симптомима бола и упале, који често погађају мале зглобове шака, зглобова и стопала. Према многим здравственим радницима, рана дијагноза и лечење РА су од суштинског значаја за спречавање даљег оштећења зглобова и смањење болних симптома. Др Алек Јименез ДЦ, ЦЦСТ Инсигхт

 

Лечење

  Након што се дијагностикује РА и изврши иницијална евалуација, треба започети лечење. Недавне смернице се баве лечењем РА,21,22, али преференција пацијената такође игра важну улогу. Постоје посебна разматрања за жене у репродуктивном добу јер многи лекови имају штетне ефекте на трудноћу. Циљеви терапије укључују минимизирање болова и отока у зглобовима, спречавање деформитета (као што је улнарна девијација) и радиографских оштећења (као што су ерозије), одржавање квалитета живота (личног и радног) и контролу ванзглобних манифестација. Антиреуматски лекови који модификују болест (ДМАРД) су главни ослонац терапије РА.  

ДМАРДс

  ДМАРД могу бити биолошки или небиолошки (Табела 3).23 Биолошки агенси укључују моноклонска антитела и рекомбинантне рецепторе за блокирање цитокина који промовишу инфламаторну каскаду одговорну за симптоме РА. Метотрексат се препоручује као терапија прве линије код пацијената са активним РА, осим ако је контраиндикована или се не толерише.21 Лефлуномид (Арава) се може користити као алтернатива метотрексату, иако су гастроинтестинални нежељени ефекти чешћи. Сулфасалазин (азулфидин) или хидроксихлорокин (Плакуенил) проинфламаторни као монотерапија код пацијената са ниском активношћу болести или без лоших прогностичких карактеристика (нпр. серонегативан, неерозивни РА).21,22 Комбинована терапија са два или више ДМАРД је ефикаснија него монотерапија; међутим, нежељени ефекти такође могу бити већи.24 Ако РА није добро контролисан небиолошким ДМАРД, треба започети биолошки ДМАРД.21,22 ТНФ инхибитори су биолошка терапија прве линије и највише су проучавани од ових агенаса. Ако су ТНФ инхибитори неефикасни, могу се размотрити додатне биолошке терапије. Истовремена употреба више од једне биолошке терапије (нпр. адалимумаб [Хумира] са абатацептом [Оренциа]) се не препоручује због неприхватљиве стопе нежељених ефеката.21  

НСАИЛ и кортикостероиди

  Терапија лековима за РА може укључивати НСАИЛ и оралне, интрамускуларне или интраартикуларне кортикостероиде за контролу бола и упале. У идеалном случају, НСАИЛ и кортикостероиди се користе само за краткорочно лечење. ДМАРД су пожељна терапија.21,22  

Комплементарне терапије

  Интервенције у исхрани, укључујући вегетаријанску и медитеранску исхрану, проучаване су у лечењу РА без убедљивих доказа о користи.25,26 Упркос неким повољним исходима, недостају докази о ефикасности акупунктуре у плацебом контролисаним испитивањима пацијената. са РА.27,28 Поред тога, термотерапија и терапеутски ултразвук за РА нису адекватно проучавани.29,30 Цоцхране преглед биљних третмана за РА закључио је да гама-линоленска киселина (из уља ноћурка или црне рибизле) и Триптеригиум вилфордии (лоза бога грома) имају потенцијалне користи.31 Важно је обавестити пацијенте да су пријављени озбиљни нежељени ефекти при употреби биљне терапије.31  

Вежбање и физикална терапија

  Резултати рандомизованих контролисаних студија подржавају физичку вежбу за побољшање квалитета живота и мишићне снаге код пацијената са РА.32,33 Није показано да програми вежбања имају штетне ефекте на активност болести РА, резултате болова или радиографско оштећење зглобова. 34 Показало се да таи чи побољшава опсег покрета скочног зглоба код особа са РА, иако су рандомизована испитивања ограничена.35 Насумична контролисана испитивања Ајенгар јоге код младих одраслих особа са РА су у току.36  

Трајање лечења

  Ремисија се постиже код 10 до 50 процената пацијената са РА, у зависности од тога како је ремисија дефинисана и интензитета терапије.10 Ремисија је вероватнија код мушкараца, непушача, особа млађих од 40 година и код оних са касним почетком болести ( пацијенти старији од 65 година), са краћим трајањем болести, са блажом активношћу болести, без повишених реактаната акутне фазе и без позитивних налаза реуматоидног фактора или анти-цитрулинских протеинских антитела.37 Након што се болест контролише, дозе лекова се могу опрезно смањити до минималног потребног износа. Пацијентима ће бити потребно често праћење како би се осигурали стабилни симптоми, а препоручује се брзо повећање дозе лекова код избијања болести.22  

Јоинт Реплацемент

  Замена зглоба је индикована када постоји озбиљно оштећење зглоба и незадовољавајућа контрола симптома медицинским третманом. Дугорочни резултати су подршка, са само 4 до 13 процената замена великих зглобова које захтевају ревизију у року од 10 година.38 Кук и колено су зглобови који се најчешће замењују.  

Дугорочно праћење

  Иако се РА сматра болешћу зглобова, она је такође системска болест која може да захвати више система органа. Екстраартикуларне манифестације РА су укључене у табелу 4.1,2,10. Пацијенти са РА имају двоструко повећан ризик од лимфома, за који се сматра да је узрокован основним инфламаторним процесом, а не последица лечења.39 Пацијенти са РА је такође под повећаним ризиком од болести коронарних артерија, а лекари би требало да раде са пацијентима на модификацији фактора ризика, као што су пушење, висок крвни притисак и висок холестерол.40,41 Класа ИИИ или ИВ конгестивна срчана инсуфицијенција (ЦХФ) је контраиндикација за употребу ТНФ инхибитора, који могу погоршати исходе ЦХФ.21 Код пацијената са РА и малигнитетом, потребан је опрез при континуираној употреби ДМАРД-а, посебно ТНФ инхибитора. Биолошки ДМАРД, метотрексат и лефлуномид не би требало да се започињу код пацијената са активним херпес зостером, значајном гљивичном инфекцијом или бактеријском инфекцијом која захтева антибиотике.21 Компликације РА и њени третмани су наведени у табели 5.1,2,10.  

Прогноза

  Пацијенти са РА живе три до 12 година мање од опште популације.40 Повећани морталитет код ових пацијената је углавном последица убрзане кардиоваскуларне болести, посебно код оних са високом активношћу болести и хроничном упалом. Релативно нове биолошке терапије могу преокренути напредовање атеросклерозе и продужити живот код оних са РА.41 Извори података: ПубМед претрага је завршена у Цлиницал Куериес користећи кључне термине реуматоидни артритис, ванзглобне манифестације и антиреуматски агенси који модификују болест. Претрага је укључивала мета-анализе, рандомизована контролисана испитивања, клиничка испитивања и прегледе. Претражени су и извештаји Агенције за здравствена истраживања и докази о квалитету, клинички докази, Цоцхране база података, Ессентиал Евиденце и УпТоДате. Датум претраге: 20. септембар 2010. Откривање аутора: Нема релевантних финансијских веза за обелодањивање. У закључку, реуматоидни артритис је хронична, аутоимуна болест која узрокује болне симптоме, као што су бол и нелагодност, запаљење и отицање зглобова, између осталог. Оштећење зглобова окарактерисано као РА је симетрично, што значи да генерално погађа обе стране тела. Рана дијагноза је неопходна за лечење РА. Обим наших информација је ограничен на киропрактику и здравствене проблеме кичме. Да бисте разговарали о овој теми, слободно питајте др Хименеза или нас контактирајте на�915-850-0900�. Кустос др Алекс Хименез  

Додатна тема: Ублажавање болова у коленима без хируршке интервенције

  Бол у колену је добро познат симптом који се може јавити услед разних повреда и/или стања колена, укључујући �спортске повреде. Колено је један од најсложенијих зглобова у људском телу, јер се састоји од пресека четири кости, четири лигамента, различитих тетива, два менискуса и хрскавице. Према Америчкој академији породичних лекара, најчешћи узроци болова у колену укључују сублуксацију пателе, тендинитис пателарног или колена скакача и Осгоод-Сцхлаттерову болест. Иако се болови у колену највероватније јављају код људи старијих од 60 година, болови у колену могу се јавити и код деце и адолесцената. Болови у колену могу се лечити код куће следећи РИЦЕ методе, међутим, тешке повреде колена могу захтевати хитну медицинску помоћ, укључујући хиропрактичку негу.  

ЕКСТРА ЕКСТРА | ВАЖНА ТЕМА: Препоручује се Ел Пасо, Тексас киропрактичар

***