Кичма је направљена од костију званих пршљенови, а кичмена мождина пролази кроз кичмени канал у центру. Жица се састоји од нерава. Ови нервни корени се одвајају од врпце и путују између пршљенова у различите делове тела. Када се ови нервни корени стегну или оштете, симптоми који следе су познати као радикулопатија. Ел Пасо, Тексас. Киропрактичар, др Александар Хименез се ломи�радикулопатије,�заједно са њиховим узроци, симптоми и лечење.

• Стиснути нерв се може појавити на различитим подручјима кичме (цервикални, торакални или лумбални).
• Уобичајени узроци су сужавање рупе где излазе нервни корени, што може бити последица стеноза, коштане оструге, хернија диска и друга стања.
• Симптоми се разликују, али често укључују бол, слабост, утрнулост и пецкање.
• Симптоми се могу решити нехируршким лечењем, али минимална операција такође може помоћи.

Радикулопатија

Преваленција и патогенеза

• Хернија диска се може дефинисати као хернија нуклеус пулпосуса кроз влакна анулуса фибросус.
• Већина руптура диска се дешава током треће и четврте деценије живота док је језгро пулпосус још увек желатинозно.
• Највероватније доба дана повезано са повећаном силом на диск је јутро.
• У лумбалној регији, перфорације обично настају кроз дефект само латерално од задње средње линије, где је задњи уздужни лигамент најслабији.

Епидемологија

Лумбалне кичме:

• Симптоматска кила лумбалног диска се јавља током отприлике живота 2% опште популације.
• Приближно 100% популације ће искусити значајне болове у леђима током херније диска.
• Групе са највећим ризиком за хернију интервертебралних дискова су млађе особе (просечна старост 35 година)
• Прави ишијас заправо развија у само 100% пацијената са хернијом диска.
• Неријетко се ишијас развија 6 до 10 година након појаве болова у крижима.
• Период локализованог бола у леђима може одговарати поновљеном оштећењу прстенастих влакана које иритира синувертебрални нерв, али не доводи до дискус херније.

Епидемологија

Вратне кичме:

• Просечна годишња инциденција цервикалних радикулопатија је мања од 0.1 на 1000 јединки.
• Чисте херније меког диска су ређе од абнормалности тврдог диска (спондилоза) као узрок радикуларног бола у руци.
• У студији на 395 пацијената са абнормалностима нервног корена, радикулопатије су се догодиле у вратној и лумбалној кичми у 93 (КСНУМКС%) и КСНУМКС (КСНУМКС%), редом.

patogeneza

• Временске промене у биомеханици и биохемији интервертебралног диска имају штетан утицај на функцију диска.
• Диск је мање способан да ради као одстојник између тела пршљенова или као универзални зглоб.

Патогенеза - ЛУМБАРНА КРАЉЕЖНИЦА

• Два најчешћа нивоа за хернију диска су Л4-Л5 и Л5-С1, на шта је одговор 100% лезија; патологија се може јавити код Л2-Л3 и Л3-Л4, али је релативно ретка.
  Све у свему, 100% хернија диска су на нивоима Л4-Л5 и Л5-С1.
• Херније диска на Л5-С1 обично компромитују први корен сакралног нерва, лезија на нивоу Л4-Л5 ће најчешће компримовати пети лумбални корен, а хернија на Л3-Л4 чешће укључује четврти лумбални корен.

• Хернија диска се такође може развити код старијих пацијената.
• Ткиво диска које изазива компресију код старијих пацијената састоји се од фиброзног прстена и делова хрскавичне завршне плоче (тврди диск.)
  Хрскавица се одстрањује из тела пршљенова.
• Решавање неких компресивних ефеката на неуронске структуре захтева ресорпцију језгра пулпосуса.

• Ресорпција диска је део природног процеса зарастања повезан са хернијом диска.
• Појачана способност ресорпције дискова има потенцијал за брже решавање клиничких симптома.
• Ресорпција херније диског материјала повезана је са значајним порастом инфилтрирајућих макрофага и стварањем матриксних металопротеиназа (ММП) 3 и 7.
• Нерлицх и сарадници су идентификовали порекло фагоцитних ћелија у дегенерираним интервертебралним дисковима.
• Истрага је идентификовала ћелије које су трансформисане локалне ћелије, а не нападнути макрофаги.
• Дегенеративни дискови садрже ћелије које доприносе њиховом даљем растварању.

Патогенеза - ВЕРМАЛНА КРАЉЕЖНИЦА

• Почетком 1940-их појавио се низ извештаја у којима је описана хернија цервикалног интервертебралног диска са радикулопатијама.
• Постоји директна корелација између анатомије вратне кичме и локације и патофизиологије лезије диска.

• Осам цервикалних нервних корена излази преко интервертебралних отвора који су омеђени антеромедијално интервертебралним диском и постеролатерално зигапофизним зглобом.
• Форамине су највеће на Ц2-Ц3 и смањују се до Ц6-Ц7.
• Корен нерва заузима КСНУМКС% на КСНУМКС% запремине форамена.
• Корен Ц1 излази између затиљка и атласа (Ц1)
• Сви доњи корени излазе изнад одговарајућих вратних пршљенова (корен Ц6 у међупростору Ц5-Ц6), осим Ц8, који излази између Ц7 и Т1.
• Диференцијална стопа раста утиче на однос кичмене мождине и нервних корена и вратне кичме.

• Већина акутних дискус хернија се јавља постеролатерално и код пацијената око четврте деценије живота, када је језгро још увек желатинасто.
• Најчешћа подручја хернија диска су Ц6-Ц7 и Ц5-Ц6.
• Херниације дискова Ц7-Т1 и Ц3-Ц4 су ретке (мање од 15%).
• Хернија диска Ц2-Ц3 је ретка.
• Пацијенти са избочинама горњег цервикалног диска у региону Ц2-Ц3 имају симптоме који укључују субокципитални бол, губитак спретности шаке и парестезије преко лица и једностране руке.
• За разлику од лумбалних хернијалних дискова, цервикални хернијални дискови могу узроковати мијелопатију поред радикуларног бола и због анатомије кичмене мождине у цервикалном региону.
• Нековертебрална избочења играју улогу у месту пукнућа материјала дискова.
• Нековертебрални зглоб тежи медијалном вођењу истиснутог материјала диска, где такође може доћи до компресије кабла.

• Диск херније обично утичу на нервни корен који је најкаудалније за дати ниво диска; на пример, диск Ц3 � Ц4 утиче на корен четвртог цервикалног нерва; Ц4-Ц5, пети цервикални нервни корен; Ц5 - Ц6, корен шестог цервикалног нерва; Ц6 � Ц7, корен седмог цервикалног нерва; и Ц7 - Т1, корен осмог цервикалног нерва.

• Није сваки хернирани диск симптоматичан.
• Развој симптома зависи од резервног капацитета кичменог канала, присуства упале, величине херније и присуства истовремених болести као што је стварање остеофита.
• Код руптуре диска, избочење нуклеарног материјала доводи до напетости на прстенастим влакнима и компресије дуре или нервног корена изазивајући бол.
• Такође је важна мања величина сагиталног пречника, коштаног цервикалног кичменог канала.
• Особе код којих цервикална хернија диска узрокује моторичку дисфункцију имају компликацију херније цервикалног диска ако је кичмени канал стенотичан.

Клиничка историја - ЛУМБАРНА КРАЉЕЖНИЦА

• Клинички, главна притужба пацијента је оштар бол који пробија.
• У многим случајевима може постојати претходна историја повремених епизода локализованог бола у доњем делу леђа.
• Бол не само у леђима већ и зрачи низ ногу у анатомском распореду погођеног нервног корена.
• Обично се описује као дубок и оштар и напредује одозго надоле у ​​захваћеној нози.
• Његов почетак може бити подмукао или изненадан и повезан са осећајем кидања или пуцања кичме.
• Повремено, када се развије ишијас, болови у леђима могу да се повуку, јер кад прстен пукне, можда више неће бити под напетошћу.
• Хернија диска се јавља наглим физичким напорима када се труп савије или ротира.
• Повремено, пацијенти са хернијом диска Л4-Л5 имају болове у препонама. У студији на 512 пацијената са лумбалним диском, 100% имао бол у препонама.
• Коначно, ишијас може варирати у интензитету; може бити толико озбиљно да пацијенти неће моћи да се крећу и осећаће да су им леђа „закључана“.
• С друге стране, бол може бити ограничен на тупу бол која појачава интензитет амбулацијом.
• Бол се погоршава у савијеном положају и ублажава продужењем лумбалне кичме.
• Карактеристично је да пацијенти са хернија дискова имате повећани бол током седења, вожње, ходања, каучања, кијања или напрезања.

Клиничка историја - ВЕРМАЛНА КРАЉЕЖНИЦА

• Бол у рукама, а не у врату, главна је жалба пацијента.
• Често се перципира да бол почиње у пределу врата, а затим се шири од ове тачке до рамена, руке и подлактице и обично у шаку.
• Појава радикуларног бола је често постепена, иако може бити изненадна и јавити се у комбинацији са осећајем кидања или пуцања.
• Како време пролази, величина бола у руци очигледно премашује величину бола у врату или рамену.
• Бол у руци такође може бити променљивог интензитета и спречавати било какву употребу руке; може се кретати од јаког бола до тупе боли у мишићима руку.
• Бол је обично довољно јак да пробуди пацијента ноћу.
• Поред тога, пацијент се може жалити на повезане главобоље, као и на спазам мишића, који може зрачити од вратне кичме до испод лопатица.
• Бол се такође може ширити у груди и опонашати ангину (псеудоангину) или дојку.
• Симптоми попут болова у леђима, ногу, слабости ногу, поремећаја хода или инконтиненције указују на компресију кичмене мождине (мијелопатија).

Физички преглед - ЛУМБАЛНА КРАЉЕЖНИЦА

• Физички преглед ће показати смањење опсега покрета лумбосакралне кичме, а пацијенти се могу окренути на једну страну док покушавају да се сагну напред.
• Страна херније диска обично одговара месту сколиотске листе.
• Међутим, специфичан ниво или степен херније није у корелацији са степеном листе.
• Током амбулације, пацијенти ходају са анталгични ход у коме захваћену ногу држе савијену тако да на екстремитет стављају што мању тежину.

• Неуролошки преглед:

• Неуролошки преглед је веома важан и може дати објективне доказе о компресији нервног корена (требало би да проценимо испитивање рефлекса, мишићну снагу и испитивање сензације пацијента).
• Поред тога, нервни дефицит може имати малу временску важност, јер може бити повезан са претходним нападом на другом нивоу.
• Компресија појединачних корена кичменог нерва резултира променама у моторичкој, сензорној и рефлексној функцији.
• Када је први сакрални корен компримован, пацијент може имати слабост гастрокнемиуса-солеуса и не може више пута да се подиже на прсте тог стопала.
• Може бити очигледна атрофија листова, а рефлекс скочног зглоба (Ахилов) је често смањен или одсутан.
• Ако је присутан, сензорни губитак је обично ограничен на задњи део телади и бочну страну стопала.

• Укључивање петог корена лумбалног нерва може довести до слабости у проширењу великог палца и, у неколико случајева, до слабости вечника и дорзифлексора стопала.
• Сензорни дефицит се може појавити преко предњег дела ноге и дорзомедијалног аспекта стопала до великог прста

• Са компресијом корена четвртог лумбалног нерва, погођен је мишић квадрицепса; пацијент може приметити слабост у екстензији колена, што је често повезано са нестабилношћу.
• Може се означити атрофија мускулатуре бутине. Губитак сензора може бити очигледан током антеромедијалног аспекта бутине, а рефлекс тетиве пателарног зглоба може бити умањен.

 

• Осетљивост корена нерва може се постићи било којом методом која ствара напетост.
• Тест подизања равних ногу (СЛР) је онај који се најчешће користи.
• Овај тест се изводи на леђима пацијента.

Физички преглед - ВРМЕНА КРАЉЕЖНИЦА

Неуролошки преглед:

• Неуролошки преглед који показује абнормалности је најкориснији аспект дијагностичке обраде, мада преглед може остати нормалан упркос хроничном радикуларном обрасцу.
• Присуство атрофије помаже у документовању локације лезије, као и њене хроничности.
• Присуство субјективних сензорних промена често је тешко протумачити и захтева да кохерентни и кооперативни пацијент има клиничку вредност.

• Када је трећи цервикални корен стиснут, не може се утврдити промена рефлекса и моторичка слабост.
• Бол исијава у задњи део врата, према мастоидном процесу и врху уха.
• Укључивање четвртог корена цервикалног нерва не доводи до лако уочљивих промена рефлекса или моторичке слабости.
• Бол се шири у задњи део врата и горњи део лопатице.
• Повремено, бол зрачи на предњи зид грудног коша.
• Бол се често погоршава екстензијом врата.
• За разлику од трећег и четвртог цервикалног нервног корена, пети до осми вратни нервни корени имају моторичке функције.
• Компресију корена петог цервикалног нерва карактерише слабост абдукције рамена, обично изнад 90 степени, и слабост екстензије рамена.
• Рефлекси бицепса су често депресивни и бол се шири од бочне стране врата до врха рамена.
• Смањена сензација се често примећује у бочном аспекту делтоида, који представља аутономно подручје аксиларног нерва.

• Захватање корена шестог вратног нерва доводи до слабости мишића бицепса, као и до смањења брахиорадијалног рефлекса.
• Бол поново зрачи од врата низ бочни део руке и подлактице до радијалне стране шаке (кажипрст, дуги прст и палац).
• Утрнулост се повремено јавља у врху кажипрста, аутономној области корена шестог цервикалног нерва.

• Компресија седмог корена цервикалног нерва производи рефлексне промене у тесту трзаја трицепса са повезаним губитком снаге у мишићима трицепса, који продужавају лакат.
• Бол од ове лезије зрачи од бочног аспекта врата низ средину подручја до средњег прста.
• Сензорне промене се често јављају у врху средњег прста, аутономној области за седми нерв.
• Пацијенте такође треба тестирати на лопатице у облику лопатице, које се могу јавити код радикулопатија Ц6 или Ц7.

• Коначно, захваћање осмог корена цервикалног нерва хернираним диском Ц7-Т1 производи значајну слабост унутрашње мускулатуре шаке.
• Таква укљученост може довести до брзе атрофије међукостних мишића због мале величине ових мишића.
• Губитак интероссеи доводи до значајног губитка финих покрета руку.
• Ниједан рефлекс није лако пронаћи, мада рефлекс флексора карпи улнарис може бити смањен.
• Радикуларни бол из корена осмог вратног нерва зрачи до улнарне границе шаке и прстењака и малих прстију.
• Врх малог прста често показује умањен осећај.

• Радикуларни бол који је последица херније цервикалног диска може се ублажити абдукцијом захваћене руке.
• Иако су ови знаци корисни када су присутни, само њихово одсуство не искључује лезију нервног корена.

Лабораторијски подаци

• Медицински скрининг лабораторијски тест (крвна слика, хемијски панели, брзина седиментације еритроцита [ЕСР]) су нормални код пацијената са хернијом диска.

• Електро дијагностичко испитивање

• Електромиографија (ЕМГ) је електронско продужење физичког прегледа.
• Примарна употреба ЕМГ је дијагностиковање радикулопатија у случајевима сумњивог неуролошког порекла.
• Налази ЕМГ-а могу бити позитивни код пацијената са ударом нервног корена.

Радиографска евалуација - ЛУМБАРНА ХРБТЕНА

• Обични рендген може бити сасвим нормалан код пацијента са знацима и симптомима удара нервног корена.

• Компјутерска томографија

• Радиграфска процена ЦТ скенирањем може показати испупчење диска, али не мора бити у корелацији са нивоом оштећења нерва.

• Магнетна резонанца

• МР снимање такође омогућава визуелизацију меких ткива, укључујући дискове у лумбалној кичми.
• Херниатед дискови се лако откривају МР проценом.
• МР снимање је осетљива техника за откривање далеких бочних и предњих хернија диска.

Радиографска евалуација - ЦЕРВИЦАЛ СПИНЕ

• Кс-зраци

• Обични рендгенски снимци могу бити сасвим нормални код пацијената са акутном хернијом цервикалног диска.
• Обрнуто,�100% асимптоматских жена и 100% асимптоматских мушкараца између 60 и 65 година имају доказе о дегенеративној болести диска на обичном рендгенограму.
• Прегледи које треба добити укључују антеропостериорни, бочни, флексиони и екстензијски.

• Компјутерска томографија

• ЦТ омогућава директну визуализацију компресије нервних структура и стога је прецизнији од мијелографије.
• Предности ЦТ-а у односу на мијелографију укључују бољу визуелизацију бочних абнормалности као што су фораминална стеноза и абнормалности каудално до мијелографског блока, мање излагање зрачењу и одсуство хоспитализације.

• Магнетне резонанце

• МРИ омогућава изврсну визуализацију меких ткива, укључујући херније дискова у вратној кичми.
• Тест је неинвазиван.
• У студији на 34 пацијента са лезијама грлића материце, МРИ је предвидео 100% хируршки доказаних лезија наспрам 100% за мијелографију-ЦТ, 100% за мијелографију и 100% само за ЦТ.

Диференцијална дијагностика - ЛУМБАЛНА КРАЉЕЖНИЦА

• Почетна дијагноза херније диска се обично поставља на основу анамнезе и физичког прегледа.
• Обичне радиографије лумбосакралне кичме ретко ће додати дијагнози, али треба их добити како би се искључили други узроци болова као што су инфекција или тумор.
• Остали тестови као што су МР, ЦТ и мијелографија потврдни су по природи и могу довести у заблуду када се користе као скрининг тестови.

Спинална стеноза

• Пацијент са спиналном стенозом такође може да пати од болова у леђима који зрачи у доње екстремитете.
• Пацијенти са кичменом стенозом имају тенденцију да су старији од оних код којих се развија хернија диска.
• Карактеристично је да пацијенти са кичменом стенозом осећају бол у доњим екстремитетима (псеудооклоудикација = неурогена клаудикација) након ходања на неодређеној удаљености.
• Такође се жале на бол који се погоршава стајањем или продужавањем кичме.
• Радиографска евалуација је обично корисна у разликовању особа са хернијом диска од оних са коштаном хипертрофијом повезаном са кичменом стенозом.
• У студији на 1,293 пацијента, коегзистирали су бочна кичмена стеноза и хернија хернираних интервертебралних дискова 100% појединаца.
• Радикуларни бол може бити узрокован више од једног патолошког процеса код појединца.

Синдром фасета

• Фацет синдром је још један узрок болова у доњем делу леђа који може бити повезан са зрачењем бола у структуре изван граница лумбосакралне кичме.
• Дегенерација зглобних структура у фасетном зглобу узрокује развој бола.
• У већини случајева, бол је локализован на подручју захваћеног зглоба и погоршава се проширењем кичме (стојећи).
• Дубока, лоше дефинисана, болна нелагодност се такође може приметити у сакроилијакалном зглобу, задњици и ногама.
• Захваћена подручја склеротома показују исто ембрионално порекло као и дегенерисани фасетни зглоб.
• Пацијенти са секундарним болом услед болести фасетних зглобова могу имати олакшање симптома апофизном ињекцијом локалног анестетика дугог дејства.
• Права улога болести фасетних зглобова у стварању болова у леђима и ногама остаје да се утврди.
• Други механички узроци ишијаса укључују урођене абнормалности корена лумбалног нерава, спољну компресију ишијадичног нерва (новчаник у џепу панталона) и мишићну компресију нерва (пириформис синдром).
• У ретким случајевима, цервикална или торакална лезија треба узети у обзир ако лумбална кичма нема абнормалности.
• Медицински узроци ишијаса (на пример, неурални тумори или инфекције) обично су повезани са системским симптомима, поред нервних болова у ишијасној расподјели.

Диференцијална дијагноза - ВЕРМАЛНА КРАЉЕЖНИЦА

• Не постоје дијагностички критеријуми за клиничку дијагнозу херније вратног диска.
• Привремена дијагноза херније цервикалног диска поставља се анамнезом и физичким прегледом.
• Обични рендгенски снимак обично није дијагностички, иако се повремено види сужење простора диска на сумњивом међупростору или фораминално сужење на косим филмовима.
• Вредност рендгенских зрака је да се искључе други узроци болова у врату и рукама, попут инфекције и тумора.
• МР снимање и ЦТ-мијелографија су најбољи потврдни прегледи за хернију диска.
• Хернија цервикалног диска може утицати на структуре које нису корени нерва.
• Хернија диска може проузроковати компресију судова (вертебралне артерије) повезане са инсуфицијенцијом вертебробасиларне артерије и манифестовати се као замагљен вид и вртоглавица.

• Треба искључити друге механичке узроке болова у руци.
• Најчешћи је неки облик компресије на периферном нерву.
• Таква компресија може се десити на лакту, подлактици или зглобу. Пример је компресија средњег нерва карпалним лигаментом што доводи до синдрома карпалног канала.
• Најбољи дијагностички тест за искључивање ових периферних неуропатија је ЕМГ.
• Прекомерна вуча на руци услед великих тежина може изазвати радикуларни бол без компресије диска нервних корена.
• Морају се узети у обзир абнормалности кичмене мождине ако су у комбинацији са радикулопатијама присутни знаци мијелопатије.
• Лезије кичмене мождине, као што је сирингомијелија, идентификују се МРИ, а болест моторних неурона ЕМГ.
• Мултипла склероза треба размотрити код пацијента са радикулопатијама ако физички знаци указују на лезије изнад форамен магнум (оптички неуритис).
• У веома ретким околностима, лезије паријеталног режња који одговарају руци могу имитирати налазе цервикалних радикулопатија.

Медицинска клиника за повреде: физикална терапија и киропрактика