Рандомизирано контролисано суђење

Тим за киропрактику и функционалну медицину са рандомизованим контролисаним испитивањем Бацк Цлиниц. Студија у којој су учесници случајно подељени у засебне групе које упоређују различите третмане или друге интервенције. Коришћење шансе да се људи поделе у групе значи да ће групе бити сличне и да се ефекти третмана које примају могу праведније упоредити.

У време суђења није познато који је третман најбољи. А Рандомизирано контролисано суђење или (РЦТ) дизајн насумично распоређује учеснике у експерименталну или контролну групу. Како је студија спроведена, једина очекивана разлика у односу на контролну и експерименталну групу у рандомизованом контролисаном испитивању (РЦТ) је варијабла исхода која се проучава.

Предности

Лакше је слепити / маскирати него из посматрачких студија
Добра рандомизација испире сваку популацијску пристрасност
Популације појединаца који учествују су јасно идентификовани
Резултати се могу анализирати добро познатим статистичким алатима

Мане

Не открива узрочност
Скупо у времену и новцу
Губитак за праћење који се приписује лечењу
Предрасуде волонтера: популација која учествује можда није репрезентативна за целину

За одговоре на сва питања која имате, позовите др Хименеза на 915-850-0900

Здравствене смернице за повреде на раду за бол у крижима у Ел Пасу, Тексас

by спинедоцторс | Бол у леђима, Цхиропрацтиц, Цхрониц Паин, Рандомизирано контролисано суђење

Бол у доњем делу леђа представља једну од најчешћих притужби у здравственим установама. Док разне повреде и стања повезана са мишићно-коштаним и нервним системом могу изазвати бол у доњем делу леђа, многи здравствени радници верују да повреда на раду може имати преовлађујућу везу са болом у доњем делу леђа. На пример, неправилно држање и покрети који се понављају често могу изазвати повреде на раду. У другим случајевима, еколошке незгоде на раду могу изазвати повреде на раду. У сваком случају, дијагностицирање извора бола у доњем делу леђа код пацијента како би се тачно одредило који би био најбољи метод лечења за враћање првобитног здравља и добробити појединца је генерално изазован.

Прво и најважније, проналажење правих лекара за ваш специфичан извор бола у доњем делу леђа је од суштинског значаја за проналажење олакшања од симптома. Многи здравствени радници су квалификовани и искусни у лечењу болова у доњем делу леђа у вези са радом, укључујући лекаре киропрактичара или киропрактичара. Као резултат тога, установљено је неколико смерница за лечење повреда на раду за лечење болова у доњем делу леђа у здравственим установама. Киропрактичка нега се фокусира на дијагностиковање, лечење и превенцију различитих повреда и стања, као што је ЛБП, повезаних са мишићно-скелетним и нервним системом. Пажљивим исправљањем неусклађености кичме, киропрактичка нега може помоћи у побољшању симптома бола у доњем делу леђа, између осталих симптома. Сврха следећег чланка је да се дискутује о смерницама за здравље на раду за лечење болова у доњем делу леђа.

Смернице за здравље на раду за лечење болова у крижима: међународно поређење

Name: El Paso Back Clinic | Spine Specialists - El Paso, TX
Price range: $$

Апстрактан

бацкгроунд: Огроман социо-економски терет бола у доњем делу леђа наглашава потребу да се овај проблем ефикасно реши, посебно у контексту занимања. Да би се ово решило, у разним земљама су издате смернице о занимању.
Циљеви: Да упоредимо доступне међународне смернице за лечење болова у доњем делу леђа у окружењу здравствене заштите на раду.
Методе: Смернице су упоређене у погледу опште прихваћених критеријума квалитета коришћењем АГРЕЕ инструмента и такође сумиране у вези са комитетом за смернице, презентацијом, циљном групом и препорукама за процену и управљање (односно, савети, стратегија повратка на посао и третман).
Резултати и закључци: Резултати показују да су смернице на различите начине испуњавале критеријуме квалитета. Уобичајене мане су се односиле на одсуство одговарајуће екстерне ревизије у процесу развоја, недостатак пажње на организационе баријере и импликације на трошкове, као и недостатак информација о томе у којој мери су уредници и програмери независни. Постојала је општа сагласност о бројним питањима која су од суштинског значаја за управљање здравственим стањем на раду код болова у леђима. Препоруке за процену укључивале су дијагностичку тријажу, скрининг за црвене заставице и неуролошке проблеме, и идентификовање потенцијалних психосоцијалних препрека и препрека на радном месту за опоравак. Смернице су се такође сложиле са саветом да је бол у доњем делу леђа самоограничавајуће стање и да останак на послу или рани (постепени) повратак на посао, ако је потребно са измењеним обавезама, треба подстицати и подржавати.

Увид др Алек Јименез-а

Бол у крижима један је од најчешћих здравствених проблема који се лече у ординацијама за киропрактику. Иако следећи чланак описује болове у крижима као самоограничавајуће стање, узрок ЛБП код појединца такође може покренути исцрпљујуће и јаке болове и нелагоду ако се не лечи. Важно је да појединац са симптомима болова у крижима потражи одговарајући третман са киропрактичаром како би правилно дијагностиковао и лечио своје здравствене проблеме, као и спречио их да се врате у будућности. Пацијенти који имају болове у крижима дуже од 3 месеца имају мање од 3 процента шансе да се врате на посао. Нега киропрактиком је сигурна и ефикасна алтернативна опција лечења која може помоћи у обнављању првобитне функције кичме. Даље, лекар киропрактике или киропрактичар може да пружи промене у начину живота, као што су савети о исхрани и фитнесу, како би убрзао процес опоравка пацијента. Исцељење кретањем је од суштинског значаја за опоравак ЛБП.

Бол у доњем делу леђа (ЛБП) је један од најчешћих здравствених проблема индустријских земаља. Упркос својој бенигној природи и добром току, ЛБП се обично повезује са неспособношћу, губитком продуктивности због боловања и високим друштвеним трошковима.[1]

Због тог утицаја, постоји очигледна потреба за ефикасним стратегијама управљања заснованим на научним доказима изведеним из студија доброг методолошког квалитета. Обично су то рандомизована контролисана испитивања (РЦТ) о ефикасности терапијских интервенција, дијагностичких студија или проспективних опсервационих студија о факторима ризика или нежељеним ефектима. Научни докази, сажети у систематским прегледима и мета-анализама, пружају солидну основу за смернице о управљању ЛБП-ом. У претходном раду, Коес ет ал. упоредио је различите постојеће клиничке смернице за лечење ЛБП-а које су намењене професионалцима примарне здравствене заштите, показујући значајну сличност.[2]

Проблеми у заштити на раду су различити. Менаџмент се углавном фокусира на саветовање радника са ЛБП-ом и решавање питања помоћи им да наставе са радом или се врате на посао (РТВ) након пуштања на листу боловања. Међутим, ЛБП је такође важно питање у заштити здравља на раду због повезане неспособности за рад, губитка продуктивности и боловања. Неколико смерница или делова смерница је сада објављено који се баве специфичним питањима управљања у окружењу здравствене заштите на раду. Пошто су докази међународни, могло би се очекивати да ће препоруке различитих смерница за занимање за ЛБП бити мање-више сличне. Међутим, није јасно да ли смернице испуњавају тренутно прихваћене критеријуме квалитета.

Овај рад критички процењује доступне професионалне смернице о управљању ЛБП-ом и упоређује њихову процену и препоруке за управљање.

Главне поруке

У различитим земљама издају се смернице о здрављу на раду како би се побољшало управљање болом у доњем делу леђа у контексту рада.
Заједнички недостаци ових смерница односе се на одсуство одговарајуће екстерне ревизије у процесу развоја, недостатак пажње на организационе баријере и импликације трошкова, као и недостатак информација о независности уредника и програмера.
Генерално, препоруке за процену у смерницама састојале су се од дијагностичке тријаже, скрининга за црвене заставице и неуролошких проблема, и идентификовања потенцијалних психосоцијалних и препрека на радном месту за опоравак.
Постоји општа сагласност око савета да је бол у доњем делу леђа самоограничавајуће стање и да останак на послу или рани (постепени) повратак на посао, ако је потребно са измењеним обавезама, треба подстицати и подржавати.

Методе

Смернице о управљању здравством на раду ЛБП-а су преузете из личних досијеа аутора. Дохваћање је проверено помоћу Медлине претраге користећи кључне речи бол у доњем делу леђа, смернице и занимање до октобра 2001. године и личну комуникацију са стручњацима из ове области. Политике су морале да задовоље следеће критеријуме за укључивање:

Смернице усмерене на управљање радницима са ЛБП-ом (у установама здравствене заштите на раду или решавању проблема на раду) или одвојени делови политика који се баве овим темама.
Смернице су доступне на енглеском или холандском (или преведене на ове језике).

Критеријуми за изузеће били су:

Смернице за примарну превенцију (тј. превенцију пре појаве симптома) ЛБП-а у вези са радом (на пример, упутства за подизање за раднике).
Клиничке смернице за управљање ЛБП у примарној здравственој заштити. [2]

Квалитет укључених смерница је процењен коришћењем АГРЕЕ инструмента, генеричког алата дизајнираног првенствено да помогне креаторима смерница и корисницима да процене методолошки квалитет смерница клиничке праксе.[3]

Инструмент АГРЕЕ пружа оквир за процену квалитета на 24 ставке (табела 1), од којих је свака оцењена на скали од четири тачке. Потпуна операционализација је доступна на ввв.агреецоллаборатион.орг.

Два рецензента (БС и ХХ) су независно оценили квалитет смерница, а затим су се састали да разговарају о неслагањима и да постигну консензус о оценама. Када нису могли да се сложе, трећи рецензент (МвТ) је помирио преостале разлике и одлучио о оценама. Да би се олакшала анализа у овом прегледу, оцене су трансформисане у дихотомне варијабле да ли је свака ставка квалитета испуњена или није.

Препоруке за процену су сажете и упоређене са препорукама о саветима, лечењу и стратегијама повратка на посао. Одабране смернице су даље окарактерисане и достигнуте у вези са комитетом за смернице, презентацијом процедуре, циљном групом и степеном у коме су препоруке засноване на доступним научним доказима. Све ове информације су извучене директно из објављених смерница.

импликације за политике

Лечење бола у доњем делу леђа у здравственој заштити на раду треба да следи смернице засноване на доказима.
Будуће професионалне смернице за лечење болова у доњем делу леђа и ажурирања тих смерница треба да узму у обзир критеријуме за правилан развој, примену и евалуацију приступа као што је сугерисано у сарадњи АГРЕЕ.

Резултати

Избор студија

Наша претрага је пронашла десет смерница, али четири су искључене јер су се бавиле управљањем ЛБП-ом у примарној заштити,[15] које су биле усмерене на усмеравање запослених на боловању уопште (не конкретно ЛБП),[16] биле су намењене примарна превенција ЛБП на послу,[17] или нису били доступни на енглеском или холандском.[18] Коначни избор се, дакле, састојао од следећих шест смерница, наведених по датуму издавања:

(1) Канада (Квебек). Научни приступ процени и управљању кичменим поремећајима повезаним са активностима. Монографија за клиничаре. Извештај Квебечке оперативне групе за поремећаје кичме. Квебек Канада (1987).[4]

(2) Аустралија (Викторија). Смернице за управљање запосленима са надокнадивим болом у доњем делу леђа. Вицториан ВоркЦовер Аутхорити, Аустралија (1996).[5] (Ово је ревидирана верзија смерница које је развила Соутх Аустралиан ВоркЦовер Цорпоратион у октобру 1993.)

(3) САД. Смернице за праксу медицине рада. Амерички колеџ медицине рада и заштите животне средине. САД (1997).[6]

(4) Нови Зеланд

(а) Активан и активан! Лечење акутног бола у доњем делу леђа на радном месту. Корпорација за одштету у случају незгоде и Национални здравствени комитет. Нови Зеланд (2000).[7]

(б) Водич за пацијенте за лечење акутног бола у доњем делу леђа. Корпорација за одштету у случају незгоде и Национални здравствени комитет. Нови Зеланд (1998).[8]

(ц) Процените психосоцијалне жуте заставице код акутног бола у доњем делу леђа. Корпорација за одштету у случају незгоде и Национални здравствени комитет. Нови Зеланд (1997).[9]

(5) Холандија. Холандске смернице за вођење лекара рада запослених са боловима у доњем делу леђа. Холандско удружење медицине рада (НВАБ). Холандија (1999).[10]

(6) УК

(а) Главне препоруке смерница за здравље на раду за лечење болова у доњем делу леђа на послу. Факултет медицине рада. УК (2000).[11]

(б) Смернице о здрављу на раду за лечење болова у доњем делу леђа на раду летак за практичаре. Факултет медицине рада. УК (2000).[12]

(ц) Смернице о здрављу на раду за управљање болом у доњем делу леђа на послу Преглед доказа. Факултет медицине рада. УК (2000).[13]

(д) Задња књига, Канцеларија за папир. УК (1996).[14]

Две смернице (4 и 6) нису могле бити оцењене независно од додатних докумената на које се односе (4бц, 6бд), па су и ови документи укључени у преглед.

Процена квалитета смерница

У почетку је постојао договор између два рецензента у вези са 106 (77%) од 138 оцена ставки. Након два састанка, постигнут је консензус за све осим четири тачке, о чему је требало одлучивање трећег рецензента. Табела 1 представља коначне оцене.

Све укључене смернице представиле су различите опције за управљање ЛБП-ом у здравству на раду. У пет од шест политика, општи циљеви процедуре су експлицитно описани,[46, 1014] циљни корисници система су јасно дефинисани,[514] укључене су лако препознатљиве кључне препоруке,[4, 614] или критички преглед представљени су критеријуми за потребе праћења и ревизије.[49, 1114].

Резултати АГРЕЕ процене су показали да ниједна од смерница није посветила довољно пажње потенцијалним организационим баријерама и импликацијама на трошкове у спровођењу препорука. Такође је било нејасно за све укључене смернице да ли су уређивачки независне од тела које финансира и да ли је било сукоба интереса за чланове одбора за израду смерница или не. Штавише, за све смернице је било нејасно да ли су стручњаци екстерно прегледали политике пре објављивања. Само је водич УК јасно описао метод који је коришћен за формулисање препорука и омогућио ажурирање приступа.[11]

Табела 1 Оцене смерница за здравље на раду

Израда Смерница

Табела 2 представља основне информације о процесу развоја смерница.

Циљани корисници смерница били су лекари и други пружаоци здравствених услуга у области медицине рада. Неколико политика је такође било усмерено на информисање послодаваца, радника [68, 11, 14] или чланова организација заинтересованих за здравље на раду.[4] Холандске смернице биле су усмерене само на лекара медицине рада.[10]

Комитети за смернице одговорни за израду смерница су углавном били мултидисциплинарни, укључујући дисциплине као што су епидемиологија, ергономија, физиотерапија, општа пракса, медицина рада, радна терапија, ортопедија и представници удружења послодаваца и синдиката. Представници киропрактичара и остеопата били су у комитету за смернице новозеландских смерница.[79] Радна група Квебека (Канада) такође је укључивала представнике рехабилитационе медицине, реуматологије, здравствене економије, права, неурохирургије, биомашинског инжењерства и библиотечких наука. Насупрот томе, комитет за смернице холандске смернице састојао се само од лекара медицине рада.[10]

Смернице су издате као посебан документ,[4, 5, 10] као поглавље у уџбенику,[6] или као више међусобно повезаних докумената.[79, 1114].

Смернице УК,[13] САД[6] и Канаде[4] дале су информације о стратегији претраживања примењеној на идентификацију релевантне литературе и одмеравање доказа. С друге стране, холандске[10] и аустралијске[5] смернице су своје препоруке поткрепиле само референцама. Смернице Новог Зеланда нису показале директну везу између предлога и забринутости [79]. Читалац је упућен у другу литературу за основне информације.

Табела 2 Основне информације о смерницама

Табела 3 Препоруке за професионалне смернице

Табела 4 Препоруке за професионалне смернице

Популација пацијента и дијагностичке препоруке

Иако су се све смернице фокусирале на раднике са ЛБП, често је било нејасно да ли се баве акутним или хроничним ЛБП или обоје. Акутни и хронични ЛБП често нису дефинисани, а дате су граничне тачке (на пример, <3 месеца). Обично је било нејасно да ли се то односи на појаву симптома или одсуство са посла. Међутим, канадске смернице су увеле систем класификације (акутни/субакутни/хронични) заснован на дистрибуцији тврдњи о болестима кичменог стуба према времену од одсуства са посла.[4]

Све смернице су разликовале специфичне и неспецифичне ЛБП. Специфични ЛБП се односи на потенцијално озбиљна стања као што су преломи, тумори или инфекције, а холандске и британске смернице такође разликују радикуларни синдром или бол у корену нерава.[1013] Све процедуре су биле доследне у својим препорукама за узимање клиничке анамнезе и спровођење физичког прегледа, укључујући неуролошки скрининг. У случајевима сумње на специфичну патологију (црвене заставице), већина смерница препоручује рендгенске прегледе. Поред тога, Нови Зеланд и смернице САД су такође препоручиле рендгенски преглед када се симптоми нису побољшали након четири недеље.[6, 9] Смернице УК-а су навеле да рендгенски прегледи нису индицирани и да не помажу у управљању здравственим стањем на раду код пацијената на раду. пацијент са ЛБП (разликује се од било које клиничке индикације).[1113]

Већина смерница сматра психосоцијалне факторе као жуте заставице као препреке опоравку којима здравствени радници треба да се позабаве. Смернице Новог Зеланда[9] и УК [11, 12] експлицитно су навеле факторе и предложиле питања за идентификацију тих психосоцијалних жутих заставица.

Све смернице су се бавиле важности клиничке историје која идентификује физичке и психосоцијалне факторе на радном месту релевантне за ЛБП, укључујући физичке захтеве за рад (ручно руковање, подизање, савијање, увртање и излагање вибрацијама целог тела), несреће или повреде и уочене потешкоће у повратку на посао или односима на послу. Холандске и канадске смернице су садржале препоруке за спровођење истраге на радном месту[10] или процену професионалних вештина када је то потребно.[4]

Резиме препорука за процену ЛБП

Дијагностичка тријажа (неспецифични ЛБП, радикуларни синдром, специфични ЛБП).
Искључите црвене заставице и неуролошки скрининг.
Утврдите психосоцијалне факторе и потенцијалне препреке опоравку.
Утврдите факторе на радном месту (физичке и психосоцијалне) који могу бити повезани са проблемом ЛБП и вратити се на посао.
Рендгенски прегледи су ограничени на случајеве сумње на специфичну патологију.

Препоруке у вези са информацијама и саветима, лечењем и стратегијама повратка на посао

Већина смерница је препоручила да се запослени увере и пруже информације о самоограничавању ЛБП-а и доброј прогнози. Често се саветовало охрабривање повратка уобичајеним активностима што је уопште могуће уопштеније.

У складу са препоруком да се вратите редовним активностима, све смернице су такође нагласиле важност враћања на посао што је брже могуће, чак и ако још увек постоји нешто ЛБП и, ако је потребно, почети са модификованим обавезама у тежим случајевима. Радне обавезе би се тада могле постепено повећавати (сати и задаци) све док се не постигне потпуни повратак на посао. Смернице САД и Холандије дале су детаљне временске распореде за повратак на посао. Холандски приступ је предложио повратак на посао у року од две недеље уз прилагођавање дужности када је то потребно.[10] Холандски систем је такође нагласио важност управљања временским контингентима око повратка на посао.[10] Смернице САД су предлагале сваки покушај да се пацијент одржи на максималном нивоу активности, укључујући радне активности; Циљеви за трајање инвалидитета у смислу повратка на посао дати су као 02 дана са измењеним обавезама и 714 дана ако се модификоване обавезе не користе/доступне.[6] За разлику од осталих, канадске смернице саветују повратак на посао само када се симптоми и функционална ограничења побољшају.[4]

Најчешће препоручене опције лечења у свим укљученим смерницама биле су: лекови за ублажавање болова, [5, 7, 8] постепено прогресивни програми вежбања, [6, 10] и мултидисциплинарна рехабилитација.[1013] Смернице САД препоручују упућивање у року од две недеље на програм вежбања који се састоји од аеробних вежби, кондиционих вежби за мишиће трупа и квоте за вежбање.[6] Холандске смернице препоручују да ако нема напретка у року од две недеље одсуства са посла, раднике треба упутити на степеновани програм активности (вежбе које се постепено повећавају) и, ако нема побољшања за четири недеље, на мултидисциплинарни програм рехабилитације.[10] ] Смернице Уједињеног Краљевства препоручују да радници који имају потешкоћа да се врате редовним радним обавезама до 412 недеља треба да буду упућени на активни програм рехабилитације. Овај програм рехабилитације треба да укључи едукацију, уверавање и савете, прогресивне интензивне вежбе и програм фитнеса, и управљање болом у складу са принципима понашања; требало би да буде уграђено у радно окружење и чврсто усмерено ка повратку на посао.[11-13] Опсежне листе могућих опција лечења представљене су у смерницама Канаде и Аустралије [4, 5], иако већина њих није била заснована. на научним доказима.

Резиме препорука у вези са информацијама, саветима, мерама повратка на посао и лечењем радника са ЛБП

Уверите радника и пружите адекватне информације о самоограничавању ЛБП-а и доброј прогнози.
Саветујте радника да настави са редовним активностима или да се врати редовном вежбању и раду што је пре могуће, чак и ако и даље постоји неки бол.
Већина радника са ЛБП-ом се прилично брзо враћа на мање-више редовне дужности. Размислите о привременим прилагођавањима радних обавеза (сати/задаци) само када је то неопходно.
Када се радник не врати на посао у року од 212 недеља (постоје значајне варијације у временској скали у различитим смерницама), упутите га на програм вежбања који се постепено повећава или на мултидисциплинарну рехабилитацију (вежбе, образовање, уверавање и управљање болом према принципима понашања). ). Ови програми рехабилитације
треба да буде уграђен у професионално окружење.

Дискусија

Менаџмент ЛБП-а у окружењу здравља на раду мора да се позабави релацијом између притужби на доњи део леђа и рада и развије стратегије које имају за циљ сигуран повратак на посао. Овај преглед упоредио је доступне смернице за здравље на раду из различитих земаља. Политике се ретко индексирају у Медлине-у, тако да смо приликом тражења смерница морали да се ослањамо првенствено на личне фајлове и личну комуникацију.

Аспекти квалитета и процес развоја смерница

Процена помоћу инструмента АГРЕЕ [3] показала је неке разлике у квалитету прегледаних смерница, што делимично може одражавати разлике у датумима израде и објављивања смерница. Канадске смернице су, на пример, објављене 1987. године, а аустралијске смернице 1996. године. [4, 5] Остале смернице су новијег датума и укључују обимнију базу доказа и модернију методологију смерница.

Проценом инструмента АГРЕЕ показало се неколико уобичајених мана у вези са процесом израде смерница. Прво, важно је разјаснити да ли су смернице уреднички независне од тела које финансира и да ли постоје сукоби интереса за чланове одбора за смернице. Ниједна од укључених смерница није јасно пријавила ова питања. Даље, извештај о спољном прегледу смерница од стране клиничких и методолошких стручњака пре објављивања такође је недостајао у свим смерницама укљученим у овај преглед.

Неколико смерница пружало је свеобухватне информације о начину претраживања и претварања релевантне литературе у препоруке. [4, 6, 11, 13] Друге смернице су своје препоруке поткрепиле референцама, [5, 7, 9, 10], али то не дозвољава процену робусност смерница или њихових препорука.

Смернице зависе од научних доказа, који се временом мењају, и упада у очи да је само једна смерница предвиђена за будуће ажурирање. [11, 12] Могуће је да се планирају ажурирања за остале смернице, али оне нису изричито наведене (и обратно, тамо се наводе биће будуће ажурирање не значи да ће се стварно догодити). Овај недостатак извештавања може важити и за друге АГРЕЕ критеријуме које смо оценили негативно. Коришћење оквира АГРЕЕ као водича за развој и извештавање о смерницама требало би да помогне побољшању квалитета будућих смерница.

Процена и управљање ЛБП

Дијагностичке процедуре препоручене у смерницама за здравље на раду биле су у великој мери сличне препорукама клиничких смерница,[2] и, логично, главна разлика је био нагласак на решавању проблема на раду. Пријављене методе за адресирање фактора на радном месту у процени ЛБП појединачног радника односиле су се на идентификацију тешких задатака, фактора ризика и препрека за повратак на посао према историји занимања. Очигледно, ове препреке за повратак на посао не односе се само на факторе физичког оптерећења, већ и на психосоцијалне проблеме у вези са радом у погледу одговорности, сарадње са сарадницима и друштвене атмосфере на радном месту.[10] Провера психосоцијалних жутих заставица везаних за посао може помоћи да се идентификују они радници који су у опасности од хроничног бола и инвалидитета.[1113]

Потенцијално важна карактеристика смерница је да су биле доследне у погледу својих препорука да се запосленик увери у ЛБП и подстакне и подржи повратак на посао чак и са неким трајним симптомима. Општи је консензус да већина радника не мора да чека док се потпуно не ослободе болова пре него што се врате на посао. Спискови опција лечења предвиђени канадским и аустралијским смерницама могу одражавати недостатак доказа у то време [4, 5], остављајући корисницима смерница да сами бирају. Међутим, упитно је да ли такве листе заиста доприносе побољшању неге, а по нашем мишљењу препоруке смерница треба да се темеље на здравим научним доказима.

Смернице за занимање САД, Холандије и Уједињеног Краљевства[6, 1013] препоручују да је активни мултидисциплинарни третман најперспективнија интервенција за повратак на посао, а то је поткрепљено снажним доказима из РЦТ-а.[19, 20] Међутим, још увек постоји више истраживања. потребно за идентификацију оптималног садржаја и интензитета тих пакета третмана.[13, 21].

Упркос неким доказима о доприносу фактора на радном месту у етиологији ЛБП-а,[22] недостају систематски приступи прилагођавању на радном месту и нису понуђени као препоруке у смерницама. Можда ово представља недостатак поверења у доказе о укупном утицају фактора на радном месту, потешкоће у превођењу у практичне смернице или зато што су ова питања помешана са локалним законодавством (што је наговештено у смерницама УК[11]). Може се десити да ће се партиципативна ергономска интервенција, која предлаже консултације са радником, послодавцем и ергономом, показати као корисна интервенција повратка на посао.[23, 24] Потенцијална вредност привлачења свих играча на страну[25, 1113]. XNUMX] је наглашено у холандским и британским смерницама,[XNUMX] али је потребна даља евалуација овог приступа и његове примене.

Развој будућих смерница у заштити на раду

Сврха овог прегледа била је дати и преглед и критичку процену професионалних смерница за управљање ЛБП-ом. Критична процена смерница треба да помогне усмеравању будућег развоја и планираних ажурирања смерница. У пољу методологије смјерница које се још појављују сматрамо све прошле иницијативе похвалним; препознајемо потребу за клиничким смерницама и ценимо да програмери смерница једва чекају да истраживање пружи сву потребну методологију и доказе. Међутим, има простора за побољшање, а будуће смернице и ажурирања треба да размотре критеријуме за правилан развој, примену и оцену смерница како је предложено у сарадњи АГРЕЕ.

Примена смерница је изван делокруга овог прегледа, али примећено је да ниједан од докумената смерница није посебно описао стратегије примене, па је неизвесно у којој мери су циљне групе можда достигнуте и који су то ефекти могли имати . Ово може бити плодно подручје за даља истраживања.

Само постојање ових смерница о здрављу рада показује да се постојеће клиничке смернице примарне здравствене заштите за ЛБП2 сматрају неприкладним или недовољним за негу здравља на раду. На међународном нивоу постоји јасна перцепција да су потребе радника који пати од болова у леђима суштински повезане са низом професионалних питања која нису обухваћена уобичајеним смерницама примарне здравствене заштите и, сходно томе, праксом. Оно што се намеће јесте да је, упркос методолошким недостацима, евидентна значајна сагласност у вези са низом основних стратегија здравља на раду за вођење радника са боловима у леђима, од којих су неке иновативне и изазивају раније држане ставове. Постоји сагласност о основној поруци да је продужени губитак посла штетан и да треба подстицати и олакшати рани повратак на посао; нема потребе да се чека на потпуно решавање симптома. Иако се препоручене стратегије донекле разликују, постоји знатна сагласност о вредности позитивног уверавања и савета, доступности (привременог) модификованог посла, адресирања фактора на радном месту (привлачење свих играча на страну) и рехабилитације за раднике који имају потешкоћа да се врате на посао.

Признања

Ову студију подржао је холандски Савет за здравствено осигурање (ЦВЗ), грант ДПЗ бр. 169/0, Амстелвеен, Холандија. ЈБ Стаал тренутно ради на Одељењу за епидемиологију Универзитета у Мастрихту, поштански претинац 616 6200 МД у Мастрихту, Холандија. В ван Мецхелен је такође део Истраживачког центра за физичку активност, рад и здравље, Боди @ ворк ТНО-ВУмц.

У закључку, симптоми бола у доњем делу леђа су једно од најчешћих здравствених проблема повезаних са повредама на раду. Због тога је установљено неколико смерница за здравље на раду за лечење болова у доњем делу леђа. Киропрактичка нега, између осталих метода лечења, може се користити како би се помогло пацијенту да пронађе олакшање од свог ЛБП. Штавише, горњи чланак је показао безбедност и ефикасност разних традиционалних као и алтернативних опција лечења у дијагнози, лечењу и превенцији различитих случајева бола у доњем делу леђа. Међутим, потребна су даља истраживања како би се правилно утврдила ефикасност сваке појединачне методе лечења. Информације пренете из Националног центра за биотехнолошке информације (НЦБИ). Обим наших информација је ограничен на киропрактику, као и на повреде и стања кичме. Да бисте разговарали о овој теми, слободно питајте др Хименеза или нас контактирајте на 915-850-0900 .

Курирао др Алек Јименез

Додатне теме: Бол у леђима

Према статистикама, приближно 80% људи ће се барем једном током живота суочити са симптомима болова у леђима. Бол у леђима је честа жалба која може настати услед различитих повреда и / или стања. Често природна дегенерација кичме са годинама може проузроковати болове у леђима. Хернија дискова настају када мекани, попут гела средиште интервертебралног диска прогура сузу у свом околном, спољном прстену хрскавице, сабијајући и надражујући нервне корене. Хернија диска се најчешће јавља дуж доњег дела леђа или лумбалне кичме, али се може јавити и дуж вратне кичме или врата. Удар нерва у доњем делу леђа због повреде и / или отежаног стања може довести до симптома ишијаса.

блог слика цртаних новинара великих вести

ДОДАТНА ВАЖНА ТЕМА: Лечење мигренског бола

ВИШЕ ТЕМА: ДОДАТНО ДОДАТНО: Ел Пасо, Тк | Спортисти

Бланк

Референце

1. Ван Тулдер МВ, Коес БВ, Боутер ЛМ. Студија трошкова болести о боловима у леђима у Холандији. Паин 1995;62:233�40.
2. Коес БВ, ван Тулдер МВ, Остело Р, ет ал. Клиничке смернице за лечење болова у крижима у примарној здравственој заштити: међународно
поређење. Спине 2001;26:2504�14.
3. ДОГОВОРЕНА Сарадња. Процена смерница за истраживање и
Инструмент за евалуацију, ввв.агреецоллаборатион.орг.
4. Спитзер ВО, Лебланц ФЕ, Дупуис М. Научни приступ
процена и управљање поремећајима кичме у вези са активностима. Монографија за клиничаре. Извештај Квебечке оперативне групе за поремећаје кичме. Спине 1987;12(суппл 7С):1�59.
5. Вицториан ВоркЦовер Аутхорити. Смернице за управљање запосленима са надокнадивим боловима у крижима. Мелбоурне: Вицториан ВоркЦовер Аутхорити, 1996.
6. Харрис ЈС. Смернице за праксу медицине рада. Беверли, МА: ОЕМ Пресс, 1997.
7. Корпорација за накнаду несреће и Национални здравствени одбор. Активан и рад! Управљање акутним боловима у доњем делу леђа на радном месту. Веллингтон, Нови Зеланд, 2000.
8. Корпорација за накнаду несреће и Национални здравствени одбор, Министарство здравља. Водич за пацијента за управљање акутним боловима у крижима. Веллингтон, Нови Зеланд, 1998.
9. Кендалл, Линтон СЈ, Маин ЦЈ. Водич за процену психосоцијалних жутих застава у акутном болу у доњем делу леђа. Фактори ризика за дуготрајну инвалидност и губитак посла. Веллингтон, Нови Зеланд, Корпорација за рехабилитацију и надокнаду штете од незгода на Новом Зеланду и Национални здравствени комитет, 1997.
10. Недерландсе Веренигинг воор Арбеидс- ен Бедријфсгенеескунде (Холандско удружење медицине рада, НВАБ). Ханделен ван де бедријфсартс биј веркнемерс срели су лаге-ругклацхтен. Рицхтлијнен воор Бедријфсартсен. [Холандска смерница за управљање лекарима медицине рада запослених са боловима у крижима]. Априла 1999.
11. Цартер ЈТ, Бирелл ЛН. Смернице за здравље на раду за лечење болова у доњем делу леђа на послу – главне препоруке. Лондон: Факултет медицине рада, 2000 (ввв.фацоццмед.ац.ук).
12. Смернице о здрављу на раду за лечење болова у доњем делу леђа на послу – летак за практичаре. Лондон: Факултет медицине рада, 2000 (ввв.фацоццмед.ац.ук).
13. Вадделл Г, Буртон АК. Смернице за здравствену заштиту на раду за лечење болова у доњем делу леђа на раду, преглед доказа. Оццуп Мед 2001;51:124�35.
14. Роланд М, ет ал. Задња књига. Норвицх: Канцеларијски папир, 1996.
15. ИЦСИ. Смернице за здравствену заштиту. Болови у доњем делу леђа. Институт за интеграцију клиничких система, 1998 (ввв.ицси.орг/гуиде/).
16. Казимирски ЈЦ. Резиме ЦМА политике: Улога лекара у помагању пацијентима да се врате на посао након болести или повреде. ЦМАЈ 1997;156:680А�680Ц.
17. Иамамото С. Смернице о превенцији болова у доњем делу леђа на радном месту. Обавештење Бироа за стандарде рада, бр. 57. Индустриал Хеалтх 1997;35:143�72.
18. ИНСЕРМ. Лес Ломбалгиес ен милиеу профессионел: куел фацтеурс де рискуе ет куелле превенција? [Бол у крижима на радном месту: фактори ризика и превенција]. Париз: Лес едитионс ИНСЕРМ, Синтхесе библиограпхикуе реализуј а ла деманде де ла ЦАНАМ, 2000.
19. Линдстром И, Охлунд Ц, Еек Ц, ет ал. Ефекат степеноване активности на пацијенте са субакутним болом у доњем делу леђа: рандомизована проспективна клиничка студија са бихејвиоралним приступом који условљава оперант. Пхисицал Тхерапи 1992;72:279�93.
20. Карјалаинен К, Малмиваара А, ван Тулдер М, ет ал. Мултидисциплинарна биопсихосоцијална рехабилитација за субакутни бол у доњем делу леђа код одраслих радно способних: систематски преглед у оквиру Цоцхране Цоллаборатион Бацк Ревиев Гроуп. Спине 2001;26:262�9.
21. Стаал ЈБ, Хлобил Х, ван Тулдер МВ, ет ал. Интервенције повратка на посао за бол у доњем делу леђа: описни преглед садржаја и концепата механизама рада. Спортс Мед 2002;32:251�67.
22. Хоогендоорн ВЕ, ван Поппел МН, Бонгерс ПМ, ет ал. Физичко оптерећење током рада и слободног времена као фактори ризика за бол у леђима. Сцанд Ј Ворк Енвирон Хеалтх 1999;25:387�403.
23. Лоисел П, Госселин Л, Дуранд П, ет ал. Популационо, рандомизовано клиничко испитивање о управљању боловима у леђима. Спине 1997;22:2911�18.
24. Лоисел П, Госселин Л, Дуранд П, ет ал. Спровођење партиципативног програма ергономије у рехабилитацији радника који пате од субакутног бола у леђима. Аппл Ергон 2001;32:53�60.
25. Франк Ј, Синцлаир С, Хогг-Јохнсон С, ет ал. Спречавање инвалидитета због болова у доњем делу леђа у вези са радом. Нови докази дају нову наду ако можемо да привучемо све играче. ЦМАЈ 1998;158:1625�31.

Затвори Хармоника

Манипулација кичмом наспрам мобилизације за цервикогену главобољу у Ел Пасу, Тексас

by спинедоцторс | Цхиропрацтиц, Бол у врату, Рандомизирано контролисано суђење

Примарна главобоља се карактерише као бол у глави узрокован самим поремећајем главобоље. Три типа примарних поремећаја главобоље укључују: мигрена, главобоље тензионог типа и главобоље кластера. Бол у глави је болан и исцрпљујући симптом који се такође може јавити као резултат другог основног узрока. Секундарна главобоља се карактерише као бол у глави који се јавља услед повреде и/или стања. Поремећај кичме, или сублуксација, дуж вратне кичме или врата, обично је повезан са различитим симптомима главобоље.

Цервикогена главобоља је секундарна главобоља узрокована повредом и/или стањем које утиче на околне структуре вратне кичме или врата. Многи здравствени радници ће препоручити употребу лекова/лекова како би се побољшала главобоља, међутим, неколико алтернативних опција лечења може се безбедно и ефикасно користити за лечење секундарних главобоља. Сврха следећег чланка је да демонстрира утицај манипулације горњим и горњим торакалним делом у односу на мобилизацију и вежбање код пацијената са цервикогеном главобољом.

Манипулација горњим и горњим торакалним делом у односу на мобилизацију и вежбе код пацијената са цервикогеном главобољом: вишецентрично рандомизовано клиничко испитивање

Апстрактан

бацкгроунд: Иако се често користе интервенције, ниједна студија није директно упоредила ефикасност цервикалне и торакалне манипулације са мобилизацијом и вежбањем код особа са цервикогеном главобољом (ЦХ). Сврха ове студије била је да се упореде ефекти манипулације са мобилизацијом и вежбањем код особа са ЦХ.
Методе: Сто десет учесника (н?=?110) са ЦХ је рандомизовано да примају и цервикалне и торакалне манипулације (н?=?58) или мобилизацију и вежбе (н?=?52). Примарни исход био је интензитет главобоље мерен нумеричком скалом за процену бола (НПРС). Секундарни исходи су укључивали учесталост главобоље, трајање главобоље, инвалидност мерену индексом инвалидности врата (НДИ), унос лекова и глобалну оцену промене (ГРЦ). Период лечења је био 4 недеље са проценом праћења 1 недеље, 4 недеље и 3 месеца након почетне сесије лечења. Примарни циљ је испитан 2-смерном анализом варијансе мешовитог модела (АНОВА), са групом третмана (манипулација наспрам мобилизације и вежбања) као променљивом између субјеката и временом (основна, 1 недеља, 4 недеље и 3 месеца) као променљива унутар предмета.
Резултати: 2Кс4 АНОВА је показала да су појединци са ЦХ који су примили и цервикалне и торакалне манипулације искусили значајно веће смањење интензитета главобоље (п?
Закључци: Показало се да је шест до осам сесија манипулације горњим вратом и горњим торакалним делом ефикасније од мобилизације и вежбања код пацијената са ЦХ, а ефекти су се задржали 3 месеца.
Пробна регистрација: НЦТ01580280 16. април 2012.
Кључне речи: Цервикогена главобоља, манипулација кичме, мобилизација, потисак велике брзине ниске амплитуде

Др Јименез Бели мантил

Увид др Алек Јименез-а

У поређењу са примарном главобољом, као нпр мигрена, кластер главобоља и главобоља тензионог типа, секундарна главобоља се карактерише као бол у глави узрокован другом болешћу или физичким проблемом. У случају цервикогене главобоље, узрок бола у глави је повреда и/или стање дуж вратне кичме и њених околних структура, укључујући пршљенове, интервертебралне дискове и мека ткива. Поред тога, многи здравствени радници верују да примарна главобоља може бити повезана са здравственим проблемима у вратној кичми или врату. Лечење цервикогене главобоље треба да буде усмерено на извор симптома и може да варира у зависности од пацијента. Киропрактичка нега користи прилагођавање кичме и ручне манипулације како би се пажљиво обновила првобитна структура и функција кичме, помажући да се смањи стрес и притисак како би се побољшали симптоми цервикогене главобоље, између осталих врста главобоље. Киропрактичка нега се такође може користити за лечење примарних главобоља, као што су мигрене.

позадина

Међународна класификација поремећаја главобоље дефинише цервикогену главобољу (ЦХ) као „главобољу узроковану поремећајем вратне кичме и њених компоненти коштаних, дискових и/или елемената меког ткива, обично, али не увек, праћену болом у врату.“ [1] ] (стр.760) Преваленција ЦХ је пријављена између 0.4 и 20% популације са главобољом [2, 3], и чак 53% код пацијената са главобољом након повреде вратног трзаја [4]. Доминантне карактеристике ЦХ обично укључују: унилатералност бола у глави без померања у страну, изазивање бола спољним притиском преко ипсилатералног горњег дела врата, ограничен опсег покрета грлића материце и изазивање напада разним незгодним или дуготрајним покретима врата [4, 5].

Појединци са ЦХ се често лече кичменом манипулативном терапијом укључујући и мобилизацију и манипулацију [6]. Спинална мобилизација се састоји од спорих, ритмичних, осцилирајућих техника, док се манипулација састоји од техника потиска велике брзине ниске амплитуде. [7] У недавном систематском прегледу, Бронфорт и његове колеге су известили да је кичмена манипулативна терапија (и мобилизација и манипулација) била ефикасна у лечењу одраслих са ЦХ [8]. Међутим, нису пријавили да ли је манипулација резултирала бољим исходима у поређењу са мобилизацијом за управљање овом популацијом.

Неколико студија је истраживало ефекат кичмене манипулације у лечењу ЦХ [9]. Хаас ет ал. [13] је истраживао ефикасност манипулације грлића материце код испитаника са ЦХ. Јулл ет ал. [10] је показао ефикасност лечења за манипулативну терапију и/или вежбе у лечењу ЦХ. Међутим, група манипулативне терапије је укључивала манипулацију и мобилизацију, па се не може утврдити да ли је благотворно дејство резултат манипулације, мобилизације или комбинације.

Неколико студија је испитало предности манипулације у односу на мобилизацију за управљање механичким болом у врату са или без вежбања [14]. Међутим, ниједна студија није директно упоређивала ефекте манипулације са мобилизацијом и вежбањем код пацијената са ЦХ. Узимајући у обзир наводне ризике манипулације [16], неопходно је утврдити да ли манипулација резултира бољим исходима у поређењу са мобилизацијом за лечење пацијената са ЦХ. Стога је сврха овог рандомизованог клиничког испитивања била да упореди ефекте манипулације са мобилизацијом и вежбањем код пацијената са ЦХ. Претпоставили смо да ће пацијенти који примају манипулацију током 17-недељног периода лечења доживети веће смањење интензитета главобоље, учесталости главобоље, трајања главобоље, инвалидитета и уноса лекова током 4-месечног праћења него пацијенти који примају мобилизацију грлића материце и грудног коша у комбинацији са вежбањем. .

Методе

učesnici

У овом мултицентричном рандомизованом клиничком испитивању, узастопни пацијенти са ЦХ који су се јављали у 1 од 8 амбулантних клиника за физикалну терапију са различитих географских локација (Аризона, Џорџија, Њујорк, Охајо, Пенсилванија, Јужна Каролина) су регрутовани током 29 месеци. периоду (од априла 2012. до августа 2014. године). Да би пацијенти били подобни, морали су да поднесу дијагнозу ЦХ према ревидираним дијагностичким критеријумима [5] које је развила Међународна студијска група за цервикогену главобољу (ЦХИСГ) [5, 18, 19]. ЦХ је класификован према "главним критеријумима" (не укључујући потврдне доказе дијагностичким анестетичким блокадама) и "карактеристикама бола у глави" ЦХИСГ-а. Стога, да би били укључени у студију, пацијенти су морали да испоље све следеће критеријуме: (1) једностраност бола у глави без бочног померања, који почиње у горњем задњем делу врата или потиљачне регије, да би се на крају проширио на окулофронтотемпорални део на симптоматска страна, (2) бол изазван покретом врата и/или сталним незгодним положајима, (3) смањен опсег покрета у вратној кичми [20] (тј. мањи или једнак 32 � десне или леве пасивне ротације на Тест флексије-ротације [21�23], (4) бол изазван спољним притиском на најмање један од горњих цервикалних зглобова (Ц0-3) и (5) умерен до јак бол који не пулсира и не ланцинира. Поред тога, учесници су морали да имају учесталост главобоље од најмање 1 недељно током најмање 3 месеца, минимални резултат бола интензитета главобоље од два поена (0 на НПРС скали), минимални скор инвалидитета од 10% или већи (тј. 20 поена или више на скали 10 НДИ) и бити између 0 и 50 година рс година.

Пацијенти су искључени ако су показивали друге примарне главобоље (тј. мигрену, ТТХ), патили од билатералних главобоља или су имали било какве црвене заставице (тј. тумор, прелом, метаболичке болести, реуматоидни артритис, остеопороза, крвни притисак у мировању већи од 140/90 ммХг, продужена историја употребе стероида, итд.), представљен са два или више позитивних неуролошких знакова у складу са компресијом нервног корена (слабост мишића која укључује главну мишићну групу горњег екстремитета, смањен рефлекс дубоких тетива горњих екстремитета или смањен или одсутан осећај убода у било који дерматом горњег екстремитета), са дијагнозом цервикалне спиналне стенозе, показивао је билатералне симптоме горњих екстремитета, имао је доказе о захваћености централног нервног система (хиперрефлексија, сензорни поремећаји у шаци, интринзично трошење мишића руку, нестабилност током ходања , нистагмус, губитак видне оштрине, оштећена сензација лица, измењен укус, присуство патолошких рефлекса), имали историју повреде вратног дела у претходних 6 недеља, имали су претходну операцију главе или врата, били су лечени болом у глави или врату од било ког лекара у претходном месецу, били су на физикалној терапији или киропрактици за бол у глави или врату унутар претходна 3 месеца, или су имали судски поступак у току у вези са болом у глави или врату.

Најновија литература сугерише да пре-манипулативно тестирање цервикалне артерије није у стању да идентификује оне особе које су у ризику од васкуларних компликација због манипулације грлића материце [24, 25], а сви симптоми откривени током пре-манипулативног тестирања могу бити неповезани са променама у протоку крви у вертебрална артерија [26, 27]. Дакле, пре-манипулативно тестирање цервикалне артерије није обављено у овој студији; међутим, скрининг питања за болест цервикалне артерије морала су бити негативна [24, 28, 29]. Ову студију је одобрио Институционални одбор за преглед на Универзитету Лонг Ајленд у Бруклину, Њујорк. Студија је регистрована на ввв.цлиницалтриалс.гов са идентификатором испитивања НЦТ01580280. Сви пацијенти су обавештени да ће добити или манипулацију или мобилизацију и вежбу, а затим су дали информисани пристанак пре њиховог уписа у студију.

Треатинг Тхерапистс

Дванаест физиотерапеута (средња старост 36.6 година, СД 5.62) учествовало је у пружању третмана за пацијенте у овој студији. Имали су у просеку 10.3 (СД 5.66, распон 3 година) година клиничког искуства, и сви су завршили 20 х постдипломски програм сертификације који је укључивао практичну обуку о ручним техникама укључујући употребу цервикалне и торакалне манипулације. Да би се осигурало да су сви прегледи, процене исхода и процедуре лечења стандардизовани, сви физиотерапеути који су учествовали су морали да проуче приручник са стандардним оперативним процедурама и учествују у 60-часовној обуци са главним истраживачем.

Испитне процедуре

Сви пацијенти су дали демографске информације, попунили Упитник за медицински скрининг болова у врату и извршили низ мера самопроцене, након чега је уследила стандардизована историја и физички преглед на почетку. Мере самопроцене укључивале су интензитет главобоље мерен НПРС (0), НДИ (10), учесталост главобоље (број дана са главобољом у последњој недељи), трајање главобоље (укупни сати главобоље у последњој недељу) и унос лекова (број пута када је пацијент узео наркотике или лекове против болова без рецепта у протеклој недељи).

Стандардизовани физички преглед није био ограничен на, већ је укључивао мерења Ц1-2 (атланто-аксијални зглоб) пасивне десне и леве ротације РОМ-а коришћењем теста флексије-ротације (ФРТ). Утврђено је да је поузданост међу-оцењивања за ФРТ одлична (ИЦЦ: 0.93; 95% ЦИ: 0.87, 0.96) [30].

Спољашње мере

Примарна мера исхода коришћена у овој студији био је интензитет главобоље пацијента мерен НПРС. Од пацијената је затражено да наведу просечан интензитет главобоље током протекле недеље користећи скалу од 11 тачака у распону од 0 („без бола“) до 10 („најгори бол који се може замислити“) на почетку, 1 недеља, 1 месец, и 3 месеца након почетне сесије лечења [31]. НПРС је поуздан и валидан инструмент за процену интензитета бола [32�34]. Иако не постоје подаци о пацијентима са ЦХ, показало се да је МЦИД за НПРС 1.3 код пацијената са механичким болом у врату [32] и 1.74 код пацијената са различитим стањима хроничног бола [34]. Због тога смо изабрали да укључимо само пацијенте са НПРС скором од 2 поена (20%) или више.

Секундарне мере исхода укључивале су НДИ, Глобалну оцену промене (ГРЦ), учесталост главобоље, трајање главобоље и унос лекова. НДИ је инструмент који се најчешће користи за процену инвалидитета код пацијената са болом у врату [35, 37]. НДИ је упитник за самопроцењивање са 10 ставки оцењених од 0 (без инвалидитета) до пет (потпуни инвалидитет) [38]. Нумерички одговори за сваку ставку се сумирају за укупан резултат који се креће између 0 и 50; међутим, неки евалуатори су изабрали да помноже сирови резултат са два, а затим дају извештај о НДИ на скали од 0 % [100, 36]. Виши резултати представљају повећан ниво инвалидитета. Утврђено је да НДИ поседује одличну поузданост тест-ретест, јаку конструктивну валидност, снажну унутрашњу конзистентност и добар одзив у процени инвалидитета код пацијената са механичким болом у врату [39], цервикалном радикулопатијом [36, 33], поремећајем повезаним са вратом [40, 38, 41] и мешовити неспецифични бол у врату [42, 43]. Иако ниједна студија није испитивала психометријска својства НДИ код пацијената са ЦХ, одлучили смо да укључимо само пацијенте са НДИ скором од десет поена (44%) или више, јер овај гранични резултат обухвата МЦИД за НДИ, који пријављено је да има приближно четири, осам и девет поена (20) код пацијената са мешовитим неспецифичним болом у врату [0], механичким болом у врату [50] и цервикалном радикулопатијом [44], респективно. Учесталост главобоље је мерена као број дана са главобољом у последњој недељи, у распону од 45 до 33 дана. Трајање главобоље је мерено као укупан број сати главобоље у последњој недељи, са шест могућих опсега: (0) 7 х, (1) 0 х, (5) 2 х, (6) 10 х, (3) 11-15 х, или (4) 16 или више сати. Унос лекова је мерен као број пута када је пацијент узео аналгетике или противупалне лекове на рецепт или без рецепта у протеклој недељи за своје главобоље, са пет опција: (20) никако, (5) једном дневно седмично, (21) једном у неколико дана, (25) једном или два пута дневно, или (6) три или више пута дневно.

Пацијенти су се враћали на 1-недељне, 4-недељне и 3-месечне контроле где су поново прикупљене горе поменуте мере исхода. Поред тога, током 1-недељног, 4-недељног и 3-месечног праћења, пацијенти су испунили ГРЦ питање од 15 тачака на основу скале коју су описали Јаесцхке ет ал. [46] да оцене сопствену перцепцију побољшане функције. Скала се креће од -7 (много горе) до нуле (отприлике исто) до +7 (много боље). Повременим дескрипторима погоршања или побољшања додељене су вредности од -1 до -6 и +1 до +6, респективно. МЦИД за ГРЦ није посебно пријављен, али резултати од +4 и +5 обично указују на умерене промене у статусу пацијената [46]. Међутим, треба напоменути да су недавно Сцхмитт и Абботт објавили да ГРЦ можда није у корелацији са променама у функцији у популацији са повредама кука и скочног зглоба [47]. Све мере исхода прикупио је оцењивач који је слеп за групни задатак.

Приликом прве посете пацијенти су завршили све мере исхода, а затим су примили прву сесију лечења. Пацијенти су завршили 6×8 третмана било манипулације или мобилизације у комбинацији са вежбањем током 4 недеље. Поред тога, испитаници су упитани да ли су искусили неке „веће“ нежељене догађаје [48, 49] (шлог или трајни неуролошки дефицит) у сваком периоду праћења.

Рандомизација

Након основног прегледа, пацијенти су насумично распоређени да примају или манипулацију или мобилизацију и вежбу. Скривена алокација је извршена коришћењем компјутерски генерисане насумичне табеле бројева коју је креирала особа која није укључена у регрутовање пацијената пре почетка студије. За сваку од 8 локација за прикупљање података припремљене су појединачне, секвенцијално нумерисане индексне картице са случајним додељивањем. Индексне картице су пресавијене и стављене у запечаћене непрозирне коверте. Заслепљен за основни преглед, терапеут који је лечио је отворио коверту и наставио са третманом према задатку групе. Пацијентима је наложено да не разговарају о одређеној процедури лечења са терапеутом који прегледа. Терапеут који је прегледао је остао слеп за пацијентову групу третмана све време; међутим, на основу природе интервенција није било могуће заслепити пацијенте или терапеуте који лече.

Група за манипулацију

Манипулације усмерене на десну и леву Ц1-2 артикулацију и билатералне Т1-2 артикулације су изведене на најмање једној од 6×8 третмана (слике 1 и ? и 2).2). На другим сесијама третмана, терапеути су или понављали Ц1-2 и/или Т1-2 манипулације или циљали друге кичмене артикулације (тј. Ц0-1, Ц2-3, Ц3-7, Т2-9, ребра 1÷9) користећи манипулацију . Одабир кичмених сегмената за циљање остављен је дискрецији терапеута који лечи и заснован је на комбинацији извештаја пацијената и ручног прегледа. И за горње цервикалне и за горње торакалне манипулације, ако се при првом покушају није чуо звук пуцања или пуцања, терапеут је репозиционирао пацијента и извео другу манипулацију. Урађено је максимално 2 покушаја на сваком пацијенту слично као у другим студијама [14, 50]. Клиничари су добили упутства да ће манипулације вероватно бити праћене вишеструким звучним пуцкетањем [53]. Пацијенти су подстицани да одржавају уобичајену активност у границама бола; међутим, овој групи нису били обезбеђени мобилизација и прописивање вежби, или било каква употреба других модалитета.

Слика 1 ХВЛА манипулација потиском усмерена ка десној Ц1-2 артикулацији | Ел Пасо, ТКС Киропрактичар

Слика 2 ХВЛА манипулација потиском усмерена билатерално на горњи торакални део кичме | Ел Пасо, ТКС Киропрактичар

Манипулација усмерена на Ц1-2 изведена је са пацијентом у лежећем положају. За ову технику, пацијентов леви задњи лук атласа је био у контакту са бочним аспектом проксималне фаланге другог прста левог терапеута коришћењем 'држача за колевка'. Да би се локализовала сила на леву Ц1-2 артикулацију, пацијент је позициониран коришћењем екстензије, постериорно-антериорног (ПА) померања, ипсилатералног бочног савијања и контралатералног бочног померања. Док је задржао ову позицију, терапеут је извршио једну манипулацију потиском велике брзине и ниске амплитуде у леви атланто-аксијални зглоб користећи десну ротацију у луку према доњем оку и транслацију према столу (слика 1). Ово је поновљено користећи исту процедуру, али усмерено на десну Ц1-2 артикулацију.

Манипулација усмерена на Т1-2 изведена је са пацијентом у лежећем положају. За ову технику, пацијент је држао своје/његове руке и подлактице преко груди са лактовима поравнатим у супер-инфериорном правцу. Терапеут је контактирао попречне процесе доњих пршљенова циљног сегмента покрета са еминенцијом тхенар и средњом фалангом треће цифре. Горња полуга је била локализована на циљни сегмент покрета додавањем ротације у страну и бочног савијања према терапеуту, док је доња рука користила пронацију и радијалну девијацију да би се постигла ротација према и бочном савијању удаљавања, респективно. Простор који је инфериоран у односу на ксифоидни наставак и костохондралну маргину терапеута је коришћен као контактна тачка уз пацијентове лактове да би се извршила манипулација у предњем ка задњем правцу циљајући Т1-2 билатерално (слика 2).

Група за мобилизацију и вежбу

Мобилизације усмерене на десну и леву Ц1-2 артикулацију и билатералне Т1-2 артикулације изведене су на најмање једној од 6 третмана. На другим сесијама третмана, терапеути су или понављали мобилизацију Ц8-1 и/или Т2-1 или су циљали друге кичмене артикулације (тј. Ц2-0, Ц1/2, Ц3-3, Т7-2, ребра 9�1) користећи мобилизацију . Одабир кичмених сегмената за циљање остављен је дискрецији терапеута који лечи и заснован је на комбинацији извештаја пацијената и ручног прегледа. Међутим, како би се избегао „контакт“ или „ефекат пажње“ у поређењу са групом за манипулацију, терапеутима је наложено да мобилишу један цервикални сегмент (тј. десни и леви) и један торакални сегмент или артикулацију ребра на свакој сесији третмана.

Мобилизација на Ц1-2 артикулацију је изведена у лежећем положају. За ову технику, терапеут је извео један напад од 30 с левостране једностране ПА мобилизације степена ИВ на сегмент покрета Ц1-2 како је описао Маитланд [7]. Ова иста процедура је поновљена током једног 30 с бока у десни атланто-аксијални зглоб. Поред тога, на најмање једној сесији, извршена је мобилизација усмерена на горње торакалну (Т1-2) кичму са пацијентом положеним. За ову технику, терапеут је извео један напад од 30 с централне мобилизације ПА степена ИВ на сегмент покрета Т1-2 како је описао Маитланд [7]. Због тога смо користили укупно 180 (тј. три напада од 30 с на приближно 2 Хз) крајњег опсега осцилација на сваком субјекту за третман мобилизације. Значајно је да до данас не постоје докази високог квалитета који би сугерисали да дуже трајање мобилизације резултира већим смањењем бола него краће трајање или дозе мобилизације [59, 60].

Вежбе кранио-цервикалне флексије [11, 61] извођене су са пацијентом у лежећем положају, са савијеним коленима и стандардизованим положајем главе постављањем краниоцервикалне и вратне кичме у средњи положај, тако да линија између чело и брада субјекта су били хоризонтални, а хоризонтална линија од трагуса уха делила је врат уздужно. Јединица за биофеедбацк напуњена ваздухом (Цхаттаноога Гроуп, Инц., Хиксон, ТН) постављена је субокципитално иза врата пацијента и претходно надувана до основне вредности од 63 ммХг [20]. За инсцениране вежбе, од пацијената се захтевало да изведу акцију краниоцервикалне флексије („климање главом, слично знаку да“) [63] и покушају да визуелно циљају притиске од 63, 22, 24, 26 и 28 ммХг од основну линију мировања од 30 ммХг и да задржи положај стабилан 20 с [10, 61]. Акција климања је изведена на нежан и спор начин. Дозвољен је одмор од 62 секунди између суђења. Ако је притисак одступио испод циљног притиска, притисак није био стабилан, дошло је до замене површинским флексорима (стерноклеидомастоидни или предњи скалени) или је примећено повлачење врата пре завршетка изометријског држања од 10 с, то се сматрало неуспехом [10]. Последњи успешан циљни притисак је коришћен за одређивање нивоа вежбања сваког пацијента при чему су изведена 63 сета од 3 понављања са изометријским задржавањем од 10 с. Поред мобилизације и вежби кранио-цервикалне флексије, пацијенти су морали да изводе 10 минута прогресивних вежби отпора (тј. користећи Тхерабандс® или слободне тегове) на мишиће раменог појаса током сваке сесије третмана, у оквиру сопствене толеранције, и са посебним фокусом на доњи трапезијум и предњи серратус [10].

Величина узорка

Прорачун величине узорка и снаге обављен је коришћењем онлајн софтвера из МГХ Биостатистицс Центра (Бостон, МА). Прорачуни су засновани на откривању разлике од 2 тачке (или 20%) у НПРС (интензитет главобоље) током 3 месеца праћења, под претпоставком да је стандардна девијација од три тачке, тест са два дела и алфа ниво једнак до 2. Ово је генерисало величину узорка од 0.05 пацијената по групи. Узимајући у обзир конзервативну стопу одустајања од 49%, планирали смо да ангажујемо најмање 10 пацијената у студију. Ова величина узорка дала је више од 108% снаге за откривање статистички значајне промене у НПРС резултатима.

Анализа података

Дескриптивна статистика, укључујући бројање учесталости за категоричке варијабле и мере централне тенденције и дисперзије за континуиране варијабле, израчуната је да би се сумирали подаци. Ефекти лечења на интензитет главобоље и онеспособљеност сваки су испитани анализом варијансе 2-4-1 мешовитог модела (АНОВА), са групом третмана (манипулација наспрам мобилизације и вежбања) као променљивом између субјеката и временом (основна линија, 4 недеља, 3 недеље и 2 месеца праћења) као варијабла унутар испитаника. Изведене су одвојене АНОВА са НПРС (интензитет главобоље) и НДИ (инвалидитет) као зависном варијаблом. За сваку АНОВА-у, хипотеза од интереса је била двосмерна интеракција (група по времену).

Независни т-тест је коришћен за одређивање разлика између група за процентуалне промене од почетне вредности до 3-месечног праћења и интензитета главобоље и инвалидитета. Одвојени Манн-Вхитнеи У тестови су спроведени са учесталошћу главобоље, ГРЦ, трајањем главобоље и уносом лекова као зависном варијаблом. Извршили смо Литтле'с Миссинг Цомплете ат Рандом (МЦАР) тест [64] да бисмо утврдили да ли недостају тачке података повезане са напуштањем школе недостају насумично или недостају из систематских разлога. Анализа намере за лечење је извршена коришћењем максимизације очекивања при чему се подаци који недостају израчунавају коришћењем регресионих једначина. Урађена су планирана поређења у паровима испитујући разлику између основног и периода праћења између група коришћењем Бонферонијеве корекције на алфа нивоу од 05.

Дихотомизирали смо пацијенте као оне који су одговорили на 3-месечно праћење користећи смањење резултата од 2 поена за побољшање интензитета главобоље измерено НПРС. Бројеви потребни за лечење (ННТ) и 95% интервали поверења (ЦИ) такође су израчунати у периоду праћења од 3 месеца коришћењем сваке од ових дефиниција за успешан исход. Анализа података је извршена коришћењем СПСС 21.0.

Резултати

Две стотине педесет и један пацијент са примарним притужбама на главобоље је прегледан ради могућег квалификовања. Разлози неподобности могу се наћи на слици 3, дијаграму тока регрутовања и задржавања пацијената. Од 251 прегледаног пацијента, 110 пацијената, просечне старости од 35.16 година (СД 11.48) и средњег трајања симптома од 4.56 година (СД 6.27), задовољило је критеријуме подобности, пристало је да учествује и рандомизовано је у манипулацију (н ?=?58) и групе за мобилизацију и вежбање (н?=?52). Полазне варијабле за сваку групу могу се наћи у табели 1. Дванаест терапеута из 8 амбулантних клиника физикалне терапије лечило је по 25, 23, 20, 14, 13, 7, 6 или 2 пацијента, респективно; штавише, сваки од 12 терапеута лечио је приближно једнак проценат пацијената у свакој групи. Није било значајне разлике (п?=?0.227) између средњег броја завршених сесија третмана за манипулациону групу (7.17, СД 0.96) и групу за мобилизацију и вежбање (6.90, СД 1.35). Поред тога, средњи број сесија третмана који су циљали на артикулацију Ц1-2 био је 6.41 (СД 1.63) за манипулациону групу и 6.52 (СД 2.01) за групу за мобилизацију и вежбу, и то се није значајно разликовало (п?=? 0.762). Сто седам од 110 пацијената је завршило све мере исхода током 3 месеца (97% праћења). Тест Литтле'с Миссинг Цомплете ат Рандом (МЦАР) није био статистички значајан (п?=?0.281); стога смо користили технику импутације очекивања-максимизације да заменимо недостајуће вредности предвиђеним вредностима за недостајуће 3-месечне исходе.

Слика 3 Дијаграм тока регрутовања и задржавања пацијената | Ел Пасо, ТКС Киропрактичар

Табела 1 Полазне варијабле, демографске карактеристике и мере исхода | Ел Пасо, ТКС Киропрактичар

Укупна група према временској интеракцији за примарни исход интензитета главобоље била је статистички значајна за НПРС (Ф(3,106)?=?11.196; п?

Табела 2 Промене у интензитету главобоље и инвалидности | Ел Пасо, ТКС Киропрактичар

Табела 3 Проценат испитаника који добијају смањење од 50, 75 и 100 процената | Ел Пасо, ТКС Киропрактичар

За секундарне исходе постојала је значајна група по временској интеракцији за НДИ (Ф(3,106)?=?8.57; п?

Манн-Вхитнеи У тестови су открили да су пацијенти у групи за манипулацију горњим вратом и горњим торакалним делом искусили ређе главобоље након 1 недеље (п?

Нисмо прикупили никакве податке о појави „мањих“ нежељених догађаја [48, 49] (пролазни неуролошки симптоми, повећана укоченост, исијавајући бол, умор или друго); међутим, ни у једној групи нису пријављени `већи` нежељени догађаји [48, 49] (шлог или трајни неуролошки дефицити).

Дискусија

Изјава о главним налазима

Према нашим сазнањима, ова студија је прво рандомизовано клиничко испитивање које директно упоређује ефикасност и цервикалне и торакалне манипулације са мобилизацијом и вежбањем код пацијената са ЦХ. Резултати сугеришу 6 сесија манипулације током 8 недеље, усмерене углавном на горње вратне (Ц4-1) и горње торакалне (Т2-1) кичме, што је довело до већег побољшања интензитета главобоље, инвалидитета, учесталости главобоље, трајања главобоље , и узимање лекова него мобилизација у комбинацији са вежбама. Процене поена за промене између група у интензитету главобоље (2 поен) и инвалидности (2.1 поена или 6.0 %) премашиле су пријављене МЦИД за обе мере. Иако МЦИД за НДИ код пацијената са ЦХ још није истражен, ипак треба напоменути да је доња гранична процена од 12.0% ЦИ за инвалидитет (95 поена) била нешто испод (или приближна у два случаја) МЦИД која утврђено је да износи 3.5 [3.5], 65 [5] и 66 [7.5] поена код пацијената са механичким болом у врату, 45 [8.5] поена код пацијената са цервикалном радикулопатијом и 33 [3.5] поена код пацијената са мешовитим, неспецифични бол у врату. Међутим, треба признати да су обе групе оствариле клиничко побољшање. Поред тога, ННТ предлаже да за свака четири пацијента лечена манипулацијом, а не мобилизацијом, један додатни пацијент постигне клинички значајно смањење бола након 44 месеца праћења.

Снаге и слабости студије

Укључивање 12 физиотерапеута који лече из 8 приватних клиника у 6 различитих географских држава побољшава општу генерализацију наших налаза. Иако су значајне разлике препознате до 3 месеца, није познато да ли би ове користи биле дугорочне. Поред тога, користили смо технике манипулације велике брзине и мале амплитуде које су користиле двосмерне потиске у ротацију и транслацију истовремено и технике мобилизације ПА степена ИВ на Мејтленду; стога, не можемо бити сигурни да се ови резултати могу генерализовати на друге врсте техника мануелне терапије. Неки би могли тврдити да група за поређење можда није добила адекватну интервенцију. Покушали смо да уравнотежимо унутрашњу и спољашњу валидност тако да је стандардизован третман за обе групе и пружили смо веома експлицитан опис коришћених техника који ће такође омогућити репликацију. Штавише, нисмо мерили мање нежељене догађаје и само смо питали за два потенцијална велика нежељена догађаја. Друго ограничење је то што смо укључили више секундарних исхода. Преференце терапеута у вези са техником за коју су мислили да би била супериорна нису прикупљене и потенцијално би могле утицати на резултате.

Снаге и слабости у односу на друге студије: важне разлике у резултатима

Јулл ет ал. [11] показао ефикасност лечења за манипулативну терапију и вежбе у лечењу ЦХ; међутим, овај пакет третмана је укључивао и мобилизацију и манипулацију. Тренутна студија може да пружи доказе да лечење пацијената са ЦХ треба да укључи неки облик манипулације упркос чињеници да се често сугерише да се манипулација грлића материце треба избегавати због ризика од озбиљних нежељених догађаја [67, 68]. Штавише, показало се да особе које примају кичмену манипулацију због болова у врату и главобоље немају већу вероватноћу да ће доживети вертебробазиларни мождани удар него ако их лечи њихов лекар [69]. Поред тога, након прегледа 134 извештаја о случајевима, Пуентедура ет ал. закључили су да се уз одговарајући одабир пацијената пажљивим скринингом црвених заставица и контраиндикација, већина нежељених догађаја повезаних са манипулацијом грлића материце могла спречити [70].

Значење студије: Могућа објашњења и импликације за клиничаре и креаторе политике

На основу резултата тренутне студије, клиничари би требало да размотре укључивање кичмене манипулације за особе са ЦХ. Недавни систематски преглед је открио да су и мобилизација и манипулација ефикасне у лечењу пацијената са ЦХ, али није било могуће утврдити која је техника боља [8]. Поред тога, клиничке смернице су известиле да су манипулација, мобилизација и вежбање све делотворне у лечењу пацијената са ЦХ; међутим, смернице нису дале никакве сугестије у вези са супериорношћу било које од техника. [71] Садашњи резултати могу помоћи ауторима будућих систематских прегледа и клиничких смерница у давању конкретнијих препорука о употреби кичмене манипулације у овој популацији.

Неодговорена питања и будућа истраживања

Основни механизми зашто је манипулација могла довести до већих побољшања остаје да се разјасни. Предложено је да померање пршљенова велике брзине са трајањем импулса мањим од 200 мс може да промени брзину аферентног пражњења [72] стимулацијом механорецептора и проприоцептора, мењајући тако нивое ексцитабилности алфа моторнеурона и последично мишићну активност [72, 74]. Манипулација такође може да стимулише рецепторе у дубокој параспиналној мускулатури, а мобилизација би могла да олакша рецепторе у површним мишићима [75]. Биомеханички [76, 77], спинални или сегментни [78, 79] и централни силазни инхибицијски путеви бола [80, 83] су уверљива објашњења за хипоалгетичке ефекте примећене после манипулације. Недавно су биомеханички ефекти манипулације под научним испитивањем [84], и вероватно је да су клиничке користи пронађене у нашој студији повезане са неурофизиолошким одговором који укључује временску сензорну сумацију на дорзалном рогу кичмене мождине [78]; међутим, овај предложени модел је тренутно подржан само на налазима пролазног, експериментално изазваног бола код здравих субјеката [85, 86], а не пацијената са ЦХ. Будуће студије би требало да испитају различите технике ручне терапије са различитим дозама и укључују једногодишње праћење. Штавише, будуће студије које испитују неурофизиолошке ефекте и манипулације и мобилизације биће важне за одређивање зашто може или не мора постојати разлика у клиничким ефектима између ова два третмана.

Zakljucak

Резултати тренутне студије су показали да су пацијенти са ЦХ који су примили цервикалне и торакалне манипулације доживели значајно веће смањење интензитета главобоље, инвалидитета, учесталости главобоље, трајања главобоље и уноса лекова у поређењу са групом која је примила мобилизацију и вежбање; штавише, ефекти су се задржали након 3 месеца праћења. Будуће студије би требало да испитају ефикасност различитих типова и доза манипулација и укључују дуготрајно праћење.

Признања

Ниједан од аутора није добио финансијска средства за ову студију. Аутори се желе захвалити свим учесницима студије.

Фусноте

Такмичарски интереси: Др Џејмс Данинг је председник Америчке академије за манипулативну терапију (ААМТ). ААМТ пружа програме постдипломске обуке из кичмене манипулације, мобилизације кичме, сувог убода, манипулације екстремитетима, мобилизације екстремитета, мобилизације меких ткива уз помоћ инструмента и терапијских вежби лиценцираним физиотерапеутима, остеопатима и лекарима. Др. Јамес Дуннинг, Раимонд Буттс, Тхомас Перреаулт и Фирас Моурад су старији инструктори за ААМТ. Остали аутори изјављују да немају супротстављене интересе.
Доприноси аутора: ЈРД је учествовао у концепцији, дизајну, прикупљању података, статистичким анализама и изради рукописа. РБ и ИИ су учествовали у дизајну, прикупљању података, статистичким анализама и ревизији рукописа. ФМ је учествовао у дизајну, статистичким анализама, интерпретацији података и ревизији рукописа. МХ је учествовао у концепцији, дизајну и ревизији рукописа. ЦФ и ЈЦ су били укључени у статистичке анализе, интерпретацију података и критичку ревизију рукописа за важан интелектуални садржај. ТС, ЈД, ДБ и ТХ су били укључени у прикупљање података и ревизију рукописа. Сви аутори су прочитали и одобрили коначни рукопис.

Информације о сараднику

Нцби.нлм.них.гов/пмц/артицлес/ПМЦ4744384/

У закључку,�Бол у глави узрокован секундарном главобољом због здравственог проблема дуж околних структура вратне кичме или врата, може изазвати болне и исцрпљујуће симптоме који могу утицати на квалитет живота пацијента. Манипулација и мобилизација кичме могу се безбедно и ефикасно користити за побољшање симптома цервикогене главобоље. Информације пренете из Националног центра за биотехнолошке информације (НЦБИ). Обим наших информација је ограничен на киропрактику, као и на повреде и стања кичме. Да бисте разговарали о овој теми, слободно питајте др Хименеза или нас контактирајте на 915-850-0900 .

Курирао др Алек Јименез

Додатне теме: Бол у леђима

блог слика цртаних новинара великих вести

ДОДАТНА ВАЖНА ТЕМА: Лечење мигренског бола