Улога хитне радиологије у трауми кичме

Траума кичме се састоји од прелома кичме, или преломи кичме, и повреде кичмене мождине. Приближно 12,000 случајева трауме кичме се пријави у Сједињеним Државама сваке године. Док су најчешћи узроци повреда кичмене мождине и прелома кичме аутомобилске несреће и падови, траума кичме се такође може приписати нападу, спортским повредама и несрећама на послу. Дијагноза трауме кичме укључује снимање и процену нервних функција, као што су рефлекс, мотор и осећај. Следећи чланак говори о улози хитне радиологије у трауми кичме. Киропрактичка нега може помоћи у пружању дијагностичких процена трауме кичме.

Апстрактан

Траума кичме је веома честа повреда различите тежине и прогнозе која варира од асимптоматског стања до привремене неуролошке дисфункције, фокалног дефицита или фаталног догађаја. Главни узроци кичмене трауме су пад високе и ниске енергије, саобраћајна несрећа, спорт и туп удар. Радиолог има велику одговорност да утврди присуство или одсуство лезија, да дефинише карактеристике, процени прогностички утицај, а самим тим и лечење. Снимање има важну улогу у лечењу трауме кичме. Циљ овог рада био је да опише: учесталост и тип прелома пршљенова; индикације за снимање и упутства за трауму грлића материце; индикације за снимање и упутства за тораколумбалну трауму; мултидетекторска ЦТ индикација за трауму кичме; МРИ индикација и протокол за трауму кичме.

увод

Траума кичме тешко оптерећује буџет социјалног и економског развоја нашег друштва. У САД се процењује 15-40 случајева на милион популације са 12,000 случајева параплегије сваке године, 4000 смртних случајева пре пријема и 1000 смрти током хоспитализације. Млада одрасла популација је најчешће укључена у саобраћајне незгоде, а следе она код куће и на послу, са преваленцом падова од високих и спортских повреда.1

Снимање има важну улогу у лечењу трауме кичме. Брзо и правилно збрињавање пацијената са траумом, од дијагнозе до терапије, може значити смањење неуролошких оштећења од виталног значаја за будућност пацијента. Радиолози имају велику одговорност да утврде присуство или одсуство лезија, дефинишу карактеристике, процене прогностички утицај, а самим тим и лечење.

Циљ овог рада био је да опише:

• учесталост и врста прелома пршљенова
• индикације за снимање и упутства за трауму грлића материце
• индикације за снимање и упутства за тораколумбалну трауму
• мултидетекторски ЦТ (МДЦТ) образац за трауматску кичму
• МРИ образац трауме кичме.

Трауме кичме, укључујући преломе кичме и повреде кичмене мождине, представљају око 3 до 6 процената свих повреда скелета. Дијагностичке процене су фундаменталне за комплексну дијагностику трауме кичме. Док је обична радиографија почетни дијагностички модалитет који се користи за преломе кичме и/или повреде кичмене мождине, ЦТ скенирање и МРИ такође могу помоћи у дијагнози. Као ординација за киропрактику, можемо понудити дијагностичке процене, као што су рендгенски снимци, како бисмо помогли у одређивању најбољег лечења.

Др Алек Јименез ДЦ, ЦЦСТ

Лечење прелома пршљенова и индикација и процена снимања

Образложење снимања код трауме кичме је:

• Да се ​​дијагностикује трауматска абнормалност и карактерише врста повреде.
• За процену тежине, потенцијалне нестабилности кичме или оштећене стабилности са или без повезаних неуролошких лезија, како би се избегло неуролошко погоршање са медицинским правним проблемом.
• За процену стања кичмене мождине и околних структура (МР је техника златни стандард).

Клиничка евалуација која укључује различите специјалности – хитну медицину, трауматологију, ортопедију, неурохирургију и радиологију или неурорадиологију – и информације о трауми је најважнија кључна тачка за одлучивање када и која врста технике снимања је индицирана.2

Уобичајено питање код пацијената са траумом кичме је: да ли још увек постоји улога рендгенског снимка на обичном филму у поређењу са ЦТ?

Да би се разјаснило када и шта је прикладније за трауму кичме, објављене су различите смернице које разликују цервикални и тораколумбални ниво.

Траума цервикалне кичме: Стандардна рендгенска и мултидетекторска ЦТ индикација

Што се тиче нивоа грлића материце, постоји контроверза у вези са најефикаснијим и ефикаснијим методом између стандардног рендгенског снимка грлића материце са три филмске пројекције (антеропостериорни и бочни поглед плус одонтоидни поглед отворених уста) и МДЦТ.

Рендген је генерално резервисан за процену пацијената за које се сумња на повреду вратне кичме и оних са повредама торакалног и лумбалног дела код којих је сумња на повреду ниска. Упркос одсуству рандомизованог контролисаног испитивања и захваљујући високом квалитету и перформансама�МДЦТ и његовој накнадној обради (мултипланарна реконструкција и тродимензионално приказивање запремине), супериорност цервикалне ЦТ (ЦЦТ) у поређењу са стандардним рендгенским снимком грлића материце за откривање клинички значајне повреде вратне кичме је добро демонстрирано.

Да би се смањила изложеност пацијента зрачењу, важно је одредити и одабрати пацијенте којима је потребно снимање и оне којима није потребно, кроз клиничку процену и вероватноћу повреде вратне кичме, користећи само МДЦТ за одговарајућег пацијента што је скупље. ефикасан скрининг.3

Пре свега, потребно је разликовати врсту трауме:

• мања траума (стабилан пацијент, ментално спреман, није под утицајем алкохола или других дрога и који нема историју или физичке налазе који указују на повреду врата)
• велика и тешка траума (мултитраума, нестабилан пацијент са једноставном привременом неуролошком дисфункцијом, са фокалним неуролошким дефицитом или са историјом или механизмом повреде довољним да је прекорачио физиолошки опсег покрета).

Друго, важно је утврдити да ли су присутни фактори ризика од трауме, као што су:

• насиље трауме: пад високе енергије (висок ризик) или пад ниске енергије (низак ризик)
• старост пацијента: <5 година, >65 година�
• повезане лезије: глава, грудни кош, абдомен (мултитраума) итд.
• клинички знаци: Глазгова кома скала (ГЦС), неуролошки дефицит, деформација пршљенова.

Комбинујући ове елементе, пацијенти се могу поделити на �лов
ризик� и �висок ризик� за повреду грлића материце.

Прву групу чине пацијенти који су будни (ГЦС 15), будни, кооперативни и непијани без икаквих ометајућих повреда.

Другу групу чине пацијенти без свести, седати, пијани или некооперативни или они са повредом која одвлачи пажњу или измењеним менталним стањем (ГЦС ,15) са 5% шансе за повреде вратне кичме.3,4

ЦЦТ има ширу индикацију од рендгенског снимка за пацијенте са веома високим ризиком од повреде вратне кичме (велика траума или мултитраума). Нема доказа који указују на ЦЦТ уместо рендгенског снимка за пацијента који има мали ризик од повреде вратне кичме.5

У 2000. години, Национална студија употребе рендгенске радиографије за хитне случајеве (НЕКСУС), која је анализирала 34,069 пацијената, успоставила је критеријуме ниског ризика за идентификацију пацијената са малом вероватноћом повреде вратне кичме, којима последично није било потребно снимање вратне кичме. Да би испунио НЕКСУС критеријуме, пацијент мора да има следеће услове:

1. нема осетљивости на задњој средњој линији вратне кичме
2. нема фокалног неуролошког дефицита
3. нормалан ниво будности
4. нема доказа о интоксикацији
5. нема клинички очигледне болне повреде која би могла одвратити пацијента од бола услед повреде вратне кичме.6

Уколико су све ове улоге присутне, пацијент не мора да се подвргава рендгенском снимку јер има малу могућност да има повреду вратне кичме са осетљивошћу од 99% и специфичношћу од 12.9%.7

Године 2001, студија канадског Ц-кичменог правила (ЦЦСР) развила је друго правило одлучивања користећи фактор ризика трауме: три критеријума високог ризика (старост 65 година, опасан механизам и парестезије у екстремитетима), пет критеријума ниског ризика (једноставан судар моторног возила позади, седећи положај у хитној помоћи, амбулантно у било које време, одложени почетак бола у врату и одсуство осетљивости средње линије вратне кичме) и способност пацијента да активно ротира врат како би утврдио потребу за радиографију вратне кичме. У пракси, ако је присутан један од ових фактора ризика, пацијент треба да се подвргне евалуацији снимања. С друге стране, ако фактори ризика нису присутни, потребна је употреба НЕКСУС критеријума плус функционална евалуација вратне кичме (ротација вратне кичме лево и десно .45�); ако је ова функционална евалуација могућа, снимање је непотребно. Ако је присутно непотпуно померање грлића материце, пацијент треба да се провери помоћу снимања. Резултати су показали да критеријуми имају осетљивост до 100% и специфичност до 42.5%.8

Примењујући ове критеријуме, пре снимања вратне кичме, аутори пријављују смањење од око 23.9% у броју негативних ЦЦТ, а примењујући либералније критеријуме НЕКСУС-а укључујући присуство или одсуство бола, ограничен обим покрета или осетљивост постеролатералне вратне кичме, пријављују смањење до 20.2% у броју негативних студија.2

Ако се ови клинички критеријуми не могу применити, мора се извршити ЦЦТ.

Велике и тешке трауме захтевају директан ЦЦТ скрининг, посебно зато што би могле бити повезане лезије, према критеријумима високог ризика које су развили Блацкморе и Хансон да идентификују пацијенте са траумом са високим ризиком од повреде ц-кичме који би имали користи од ЦТ скенирања као примарно радиолошко испитивање9 Слика 1.

Траума тораколумбалне кичме: Стандардна рендгенска и мултидетекторска ЦТ индикација

За тораколумбални ниво, МДЦТ је бољи преглед за приказ прелома кичме од конвенционалне радиографије. Има ширу индикацију у дијагнози пацијената са тораколумбалном траумом за процену костију. Бржи је од рендгенског снимка, осетљивији је захваљујући мултипланарној реформатираној реконструкцији или реконструкцији са запреминским приказом која открива мали прелом кортекса, а сагитално поравнање се може проценити проценом широког сегмента.10

Може да замени конвенционалну радиографију и може се извести самостално код пацијената који су претрпели тешку трауму.10

У ствари, тораколумбалне повреде кичме могу се открити током ЦТ протокола циљаног на висцералне органе за тупу трауматску повреду.

Захваљујући мултидетекторској технологији, слике реконструисане коришћењем меког алгоритма и широког видног поља које покрива цео стомак коришћењем протокола циљаног на висцералне органе са колимацијом од 1.5 мм довољне су за процену прелома кичме код пацијената са траумом, с обзиром да мултипланарне форматиране слике су обезбеђене без извођења нове ЦТ студије и без повећања дозе зрачења11 Слика 2.

Са МДЦТ нема информација о статусу кичмене мождине или лезији лигамента или акутном епидуралном хематому; може само да процени статус костију. На повреду кичмене мождине сумња се само на основу клиничких података.

ЦЦТ се стриктно препоручује код пацијената са тупим цереброваскуларним повредама. Обе лезије могу бити у строгој корелацији и генерално; није потребна примена контрастног средства да би се искључиле хеморагичне лезије мозга и прелом грлића материце.10

Магнетна резонанца или МРИ је медицинска дијагностичка техника процене која се користи у радиологији за креирање слика анатомије и физиолошких процеса људског тела. Поред радиографије и ЦТ скенирања, МРИ може бити од помоћи у дијагнози трауме кичме, укључујући преломе кичме и повреде кичмене мождине. Магнетна резонанца можда није неопходна за све случајеве трауме кичме. Међутим, могао би да пружи детаљне информације о другим меким ткивима кичме.�

Др Алек Јименез ДЦ, ЦЦСТ

Траума кичме и МРИ

Чак и ако је МДЦТ први модалитет снимања код пацијента са траумом, МРИ је од суштинског значаја за меку процену повреде лигамента, мишића или кичмене мождине, кичмене мождине, диска, лигамената и нервних елемената, посебно користећи Т2 пондерисане секвенце са супресијом масти или Т2 секвенца опоравка кратке тау инверзије (СТИР).12 МРИ се такође користи за класификацију пукотина, добијање информација о статусу задњег лигаментног комплекса, критичне одреднице хируршке индикације чак и ако дијагноза повреда лигамента остане сложена, и степена такође се потцењује коришћењем МРИ високог поља.13

У лечењу пацијената са политраумом, МДЦТ скенирање целог тела је неопходно у хитним случајевима, а�МРИ индикација целе кичме је секундарна у односу на клинички статус пацијента: синдром компресије кичмене мождине Слика 3�5�МРИ протоколи који се препоручују за пацијенти захваћени повредом и траумом кичме су следећи:13,14

• Сагитална Т1 пондерисана, Т2 пондерисана и СТИР секвенца за повреде коштане сржи и кичмене мождине или процену компресије кичмене мождине због епидуралног хематома или трауматске херније диска
• Сагитални градијент ехо Т2* секвенца за процену крварења кичмене мождине или у епидурални-субдурални простор
• Сагитално дифузионо пондерисано снимање помаже при процени повреде кичмене мождине, разликује цитотоксични од вазогеног едема, помаже у откривању интрамедуларног крварења. Може помоћи да се процени степен компресије кичмене мождине.
• Аксијална Т1 пондерисана и Т2 пондерисана секвенца за праву локализацију повреде. Недавно, за пацијенте погођене акутном тупом траумом и повредом цервикалне кичмене мождине, показало се да је аксијална Т2 пондерисана секвенца важна за исходе предвиђања трауме. На аксијалном Т2 пондерисаном снимку, пет образаца интрамедуларне промене сигнала кичмене мождине може се разликовати у епицентру повреде. Редне вредности у распону од 0 до 4 могу се доделити овим обрасцима као резултати Центра за повреде мозга и кичме, који обухватају спектар тежине повреде кичмене мождине у корелацији са неуролошким симптомима и МРИ аксијалним Т2 пондерисаним сликама. Овај резултат побољшава тренутне прогностичке описе засноване на МРИ за повреду кичмене мождине тако што одражава функционално и анатомски значајне обрасце интрамедуларне абнормалности Т2 сигнала у аксијалној равни.15

МРИ такође има важну улогу у случају неслагања између клиничког статуса и ЦТ снимања. У одсуству фрактуре пршљенова, пацијенти могу патити од болова у леђима отпорних на медицинску терапију због трауматског едема коштане сржи који се може открити само коришћењем СТИР секвенце на МРИ слици 6.

Код повреде кичмене мождине без радиолошких абнормалности (СЦИ-ВОРА), МРИ је једини модалитет снимања који може открити интрамедуларне или екстрамедуларне патологије или показати одсуство абнормалности неуроима.16 СЦИВОРА се односи на повреде кичме, које се обично налазе у цервикалном региону, у одсуство идентификоване повреде костију или лигамента на комплетним, технички адекватним, обичним рендгенским снимцима или ЦТ. На СЦИВОРА треба посумњати код пацијената подвргнутих тупим траумама који пријављују ране или пролазне симптоме неуролошког дефицита или који имају постојеће налазе након почетне процене.17

Тип и класификација прелома пршљенова

Образложење снимања је да се тип фрактуре пршљенова разликује у две групе:

� компресијски прелом пршљенова као прелом тела пршљенова
компримовање предњег кортекса, поштедећи средњи задњи
колоне повезане или не са кифозом
� пукоти прелом као уситњени прелом тела пршљена
који се протеже кроз горње и доње завршне плоче са кифозом или задњим померањем кости у канал. и да разликује која врста лечења је потребна пацијенту; имиџингом, могуће је класификовати преломе на стабилне или �нестабилне фрактуре, дајући индикацију за конзервативну или хируршку терапију.

Користећи МДЦТ и МРИ, захваљујући морфологији и дистрибуцији повреда, коришћени су различити системи класификације за идентификацију оних повреда које захтевају хируршку интервенцију, правећи разлику између стабилних и нестабилних прелома и хируршких и нехируршких прелома.1

Денис је предложио „концепт са три стуба“, поделивши кичмени сегмент на три дела: предњи, средњи и задњи стуб. Предњи стуб се састоји од предњег уздужног лигамента и предње половине тела пршљена; средњи стуб обухвата задњу половину тела пршљена и задњи уздужни лигамент; а задњи стуб се састоји од педикула, фасетних зглобова и супраспинозних лигамената. Свака колона има различит допринос стабилности, а њихова оштећења могу различито утицати на стабилност. Генерално, ако су две или више ових стубова оштећене, кичма постаје нестабилна.18

Магерл је поделио компресију пршљенова (ВЦФ) у три главне категорије према сили трауме: (а) повреда компресије, (б) повреда дистракције и (ц) повреда ротације. Тип А има индикацију за конзервативно или нехируршко миниинвазивно лечење.19

Систем класификације и оцене тежине тораколумбалне повреде (ТЛИЦС) свакој повреди додељује нумеричке вредности на основу категорија морфологије повреде, интегритета задњег лигамента и неуролошког захвата. Стабилни обрасци повреда (ТЛИЦС,4) могу се лечити неоперативно имобилизацијом протеза. Нестабилни обрасци повреда (ТЛИЦС.4) могу се оперативно лечити принципима корекције деформитета, неуролошке декомпресије ако је потребно и стабилизације кичме.20

Аеби класификација се заснива на три главне групе: А = изоловане повреде предњег стуба аксијалном компресијом, Б = прекид комплекса задњег лигамента дистракцијом позади и Ц = које одговарају групи Б али са ротацијом. Повећава се тежина од А до Ц, а унутар сваке групе тежина обично расте унутар подгрупа од 1 до 3. Све ове патоморфологије су подржане механизмом повреде, који је одговоран за обим повреде. Врста повреде са својим групама и подгрупама може да сугерише модалитет лечења.21

Тораколумбална фрактура и мини-инвазивна процедура повећања пршљенова: циљ снимања

Недавно су развијене различите мини-инвазивне процедуре које се називају вертебропластика асистираном техником (балон кифопластика КП или технике сличне кифопластици) како би се постигло ублажавање бола и корекција кифозе као алтернативни третман за нехируршки али симптоматски прелом пршљенова.

Смисао ових техника је да комбинују аналгетички и консолидациони ефекат вертебропластике са враћањем физиолошке висине колапсираног тела пршљенова, смањујући кифотични деформитет тела пршљенова, испоруку цемента у фрактурисано тело пршљенова уз ефекат стабилизације пршљенова. у поређењу са конзервативном терапијом (мировање у кревету и медицинска терапија).22

Са интервентне тачке гледишта, имиџинг има важну улогу за индикацију лечења заједно са клиничком евалуацијом. Препоручују се и МДЦТ и МРИ Слика 7 и 8.

У ствари, МДЦТ има предност у томе што лако дијагностикује ВЦФ са деформитетом кифозе, док је МРИ са СТИР секвенцом корисна за процену едема коштане сржи, важног знака бола у леђима.

Пацијенти са фрактуром пршљенова без едема коштане сржи на СТИР секвенци нису индицирани за интервентну процедуру.

Према снимку, преломи Магерл А1 класификације су главна индикација лечења.

Међутим, третман се мора обавити у року од 2 недеље од трауме како би се избегао склеротични одговор кости: што су преломи млађи, то су бољи резултати и лакши ефекат лечења и повећања пршљенова. Да би се искључила склеротична реакција костију, препоручује се ЦТ.

Zakljucak

Лечење трауме кичме остаје сложено. МДЦТ има широку индикацију за процену костију код пацијената погођених тешком траумом или пацијената са високим ризиком од повреде кичме. МРИ има главну индикацију у случају повреде кичмене мождине и одсуства лезије костију. Дијагностичка процена трауме кичме, укључујући радиографију, ЦТ скенирање и магнетну резонанцу, је фундаментална за дијагностику прелома кичме и повреде кичмене мождине за лечење. Обим наших информација је ограничен на киропрактику, као и на повреде и стања кичме. Да бисте разговарали о теми, слободно питајте др Хименеза или нас контактирајте на�915-850-0900 .

Курирао др Алек Јименез

Додатне теме: Акутни бол у леђима

Бол у леђима�један од најчешћих узрока инвалидитета и пропуштених дана на послу широм света. Бол у леђима приписује другом најчешћем разлогу посета лекару, надмашују га само инфекције горњих дисајних путева. Отприлике 80 процената популације искусиће бол у леђима бар једном током свог живота. Кичма је сложена структура коју чине кости, зглобови, лигаменти и мишићи, између осталих меких ткива. Због тога, повреде и/или отежана стања, као што је�хернија дискова, на крају може довести до симптома болова у леђима. Спортске повреде или повреде у аутомобилским несрећама често су најчешћи узрок болова у леђима, али понекад најједноставнији покрети могу имати болне резултате. Срећом, алтернативне опције лечења, попут хиропрактичке неге, могу помоћи у ублажавању болова у леђима употребом кичмених подешавања и ручних манипулација, на крају побољшавајући ублажавање болова.

 

ДОДАТНА ВАЖНА ТЕМА: Терапија киропрактиком болова ишијаса