Евалуација пацијената са боловима у колену: ИИ део. Диференцијална дијагноза

Колено је највећи зглоб у људском телу, где се сложене структуре доњих и горњих ногу спајају. Састоји се од три кости, бедрене кости, тибије и пателе које су окружене разним меким ткивима, укључујући хрскавицу, тетиве и лигаменте, колено функционише као шарка, омогућавајући вам ходање, скакање, чучање или седење. Као резултат, међутим, колено се сматра једним од зглобова који су највише склони да претрпе повреде. Повреда колена је најчешћи узрок бол у колену.

Повреда колена може се десити као резултат директног удара услед клизања и пада или аутомобилске несреће, прекомерне повреде због спортских повреда или чак услед основних стања, попут артритиса. Бол у колену је чест симптом који погађа људе свих старосних група. Такође може почети изненада или се временом развијати постепено, почевши као блага или умерена нелагода, а затим полако погоршавајући се како време одмиче. Штавише, прекомерна тежина може повећати ризик од проблема са коленом. Сврха следећег чланка је да разговара о процени пацијената са боловима у колену и да демонстрира њихову диференцијалну дијагнозу.

Апстрактан

Бол у колену је уобичајена тегоба са много могућих узрока. Свест о одређеним обрасцима може помоћи породичном лекару да ефикасније идентификује основни узрок. Тинејџерке и младе жене чешће имају проблеме са праћењем пателе као што су пателарна сублуксација и синдром пателофеморалног бола, док тинејџери и младићи чешће имају проблеме са екстензорским механизмом колена као што су тибијални апофизитис (Осгоод-Сцхлаттер лезија) и пателарни тендонитис . Референтни бол који је резултат патологије зглоба кука, као што је исклизнута епифиза капитела фемура, такође може изазвати бол у колену. Активни пацијенти имају већу вероватноћу да имају акутна уганућа лигамента и повреде од прекомерне употребе као што су пес ансерински бурзитис и синдром медијалне плике. Траума може довести до акутне руптуре или прелома лигамента, што доводи до акутног отока коленског зглоба и хемартрозе. Септички артритис се може развити код пацијената било ког узраста, али инфламаторна артропатија изазвана кристалима је вероватнија код одраслих. Остеоартритис коленског зглоба је чест код старијих особа. (Ам Фам Пхисициан 2003; 68:917-22. Ауторско право� 2003. Америчка академија породичних лекара.)

увод

Утврђивање основног узрока бола у колену може бити тешко, делом због опсежне диференцијалне дијагнозе. Као што је објашњено у првом делу овог дводелног чланка,1 породични лекар треба да буде упознат са анатомијом колена и уобичајеним механизмима повреде, а детаљна историја и фокусирани физички преглед могу сузити могуће узроке. Старост пацијента и анатомско место бола су два фактора која могу бити важна у постизању тачне дијагнозе (Табеле 1 и 2). �

Деца и адолесценти

Деца и адолесценти који имају болове у колену вероватно имају једно од три честа стања: сублуксација пателе, апофизитис тибије или тендонитис пателе. Додатне дијагнозе које треба размотрити код деце укључују склизнуту главну епифизу бутне кости и септички артритис.

Пателарна сублуксација

Сублуксација пателе је највероватнија дијагноза код тинејџерке која има епизоде ​​попуштања колена.2 Ова повреда се чешће јавља код девојчица и младих жена због повећаног угла квадрицепса (К угао), обично већег од 15 степени.

Привођење пателе изазива се сублуксирањем пателе бочно, а обично је присутан благи излив. Умерено до озбиљно отицање колена може указивати на хемартхросис, што сугерише ишчашење пателе са остеохондралним преломом и крварењем.

Тифијални апофизитис

Дечак тинејџер код којег се јавља бол у предњем делу колена локализован на туберозитету тибије вероватно има апофизитис тибије или Осгоод-Сцхлаттер лезију3,4 (слика 1) .5 Типични пацијент је дечак од 13 или 14 година (или 10- или 11-годишња девојчица) која је недавно прошла кроз раст.

Пацијент са тибијалним апофизитисом генерално извештава о депилацији и слабљењу бола у колену током неколико месеци. Бол се погоршава при чучању, ходању уз и низ степенице или снажним контракцијама мишића квадрицепса. Овај апофизитис прекомерне употребе се погоршава скакањем и препоном јер понављајућа тешка слетања представљају превелики стрес на уметање пателарне тетиве.

Приликом физичког прегледа, гомоља тибије је осетљива и натечена и може се осећати топло. Бол у колену се репродукује са отпорним активним проширењем или пасивном хиперфлексијом колена. Нема излива. Радиографије су обично негативне; ретко, показују авулзију апофизе на тибијалној туберозности. Међутим, лекар не сме да помеша нормалан изглед тибијалне апофизе са авулзијским преломом. �

Пателарни тендонитис

Скакачево колено (иритација и упала пателарне тетиве) најчешће се јавља код дечака тинејџера, посебно током наглог раста2 (Слика 1).5 Пацијент пријављује нејасан бол у предњем делу колена који траје месецима и погоршава се након активности као што је ходање низ степенице или трчање.

При физичком прегледу тетива пателе је нежна, а бол се репродукује отпорним екстензијом колена. Обично нема излива. Радиографије нису назначене.

Клизна епифиза бедрене кости

Бројни патолошки услови резултирају упућивањем болова на колено. На пример, код деце и тинејџера који имају болове у колену мора се размотрити могућност склизнуте епифизе главне бутне кости.6 Пацијент са овим стањем обично пријављује лоше локализован бол у колену и нема историју трауме колена.

Типични пацијент са склизнутом главном епифизом бутне кости има прекомерну тежину и седи на столу за преглед са погођеним куком благо савијеним и споља ротираним. Преглед колена је нормалан, али бол у куку изазива се пасивном унутрашњом ротацијом или продужењем погођеног кука.

Радиографије типично показују померање епифизе главе бутне кости. Међутим, негативне радиографије не искључују дијагнозу код пацијената са типичним клиничким налазима. Код ових пацијената је индицирано рачунарско томографско (ЦТ) скенирање.

Остеоцхондритис Диссецанс

Остеохондритис диссецанс је интраартикуларна остеохондроза непознате етиологије коју карактерише дегенерација и поновна калцификација зглобне хрскавице и кости испод ње. У колену је најчешће захваћен медијални кондил бутне кости.7

Пацијент пријављује нејасне, слабо локализоване болове у колену, као и јутарњу укоченост или поновљени излив. Ако је присутно лабаво тело, могу се извести и механички симптоми закључавања или хватања коленског зглоба. Током физичког прегледа, пацијент може показати атрофију или нежност квадрицепса дуж захваћене хондралне површине. Може бити присутан благи зглобни излив.7

Радиографије на обичном филму могу показати остеохондралну лезију или лабаво тело у коленском зглобу. Ако се сумња на остеохондритис диссецанс, препоручени рендгенски снимци укључују антеропостериорни, постероантериорни тунелски, бочни и Мерцхантов поглед. Остеохондралне лезије на латералној страни медијалног феморалног кондила могу бити видљиве само на изгледу постероантериорног тунела. Магнетна резонанца (МРИ) је веома осетљива у откривању ових абнормалности и индикована је код пацијената са сумњом на остеохондралну лезију.7 �

Повреда колена проузрокована спортским повредама, аутомобилским несрећама или основним стањем, између осталих узрока, може утицати на хрскавицу, тетиве и лигаменте који чине сам зглоб колена. Локација бола у колену може се разликовати у зависности од структуре која је укључена, такође, симптоми могу да варирају. Цело колено може постати болно и отечено као резултат упале или инфекције, док поцепани менискус или прелом могу изазвати симптоме у погођеном региону. Др Алек Јименез ДЦ, ЦЦСТ Инсигхт

Одрасли

Синдроми прекомерне употребе

Бол у предњем делу колена. Пацијенти са синдромом пателофеморалног бола (цхондромалациа пателлае) обично имају нејасну историју благог до умереног бола у предњем делу колена који се обично јавља после дужег периода седења (тзв. „позоришни знак“).8 Синдром пателофеморалног бола је чест узрок бол у предњем делу колена код жена.

Приликом физичког прегледа може бити присутан благи излив, заједно са пателарним црепитусом у опсегу покрета. Бол пацијента може се репродуковати применом директног притиска на предњи део пателе. Осетљивост пателе може се изазвати сублуксом пателе медијално или бочно и палпацијом горње и доње стране пателе. Радиографије обично нису индиковане.

Медијални бол у колену. Дијагноза која се често занемарује је синдром медијалне плике. Плика, сувишност медијума зглоба у зглобу, може се упалити понављајућом прекомерном употребом.4,9 Пацијент се акутно појавио у болу у медиалном колену након значајног повећања уобичајених активности. Током физичког прегледа, нежна, покретна нодуларност присутна је на медијалном аспекту колена, непосредно испред линије зглоба. Нема излива из зглобова, а остатак прегледа колена је нормалан. Радиографије нису назначене.

Пес ансерински бурзитис је још један могући узрок болова у колену. Тендинозна инсерција мишића сарториуса, грацилиса и семитендинозуса на антеромедијалном аспекту проксималне тибије формира пес ансерине бурса.9 Бурса се може упалити као резултат прекомерне употребе или директне контузије. Песансерински бурзитис се може лако помешати са уганућем медијалног колатералног лигамента или, ређе, остеоартритисом медијалног дела колена. �

Пацијент са бурзитисом пес ансерина пријављује бол у медијалном аспекту колена. Овај бол се може погоршати понављањем флексије и екстензије. Током физичког прегледа, осетљивост је присутна на медијалном аспекту колена, само позади и дистално од медијалне линије зглоба. Није присутан излив у зглоб колена, али може доћи до благог отока при уметању медијалних мишића тетиве. Валгус стрес тестирање у лежећем положају или одолевање флексије колена у лежећем положају могу репродуковати бол. Радиографије обично нису назначене.

Бочни болови у колену. Прекомерно трење између илиотибијалне траке и бочног кондила бутне кости може довести до тендонитиса илиотибијалне траке.9 Овај синдром прекомерне употребе се често јавља код тркача и бициклиста, иако се може развити код било које особе након активности која укључује понављајућу флексију колена. Затезање илиотибијалне траке, прекомерна пронација стопала, гену варум и торзија тибије су предиспонирајући фактори.

Пацијент са тендонитисом илиотибијалне траке пријављује бол у бочном делу коленског зглоба. Бол појачава активност, нарочито трчање низбрдо и пењање степеницама. При физичком прегледу осетљивост је присутна на бочном епикондилу бутне кости, приближно 3 цм проксимално од линије зглоба. Отицање меког ткива и црепитус такође могу бити присутни, али нема излива из зглобова. Радиографије нису назначене.

Ноблеов тест се користи за репродукцију бола код тендонитиса илиотибијалног трака. Док је пацијент у лежећем положају, лекар ставља палац преко латералног феморалног епикондила док пацијент више пута савија и испружи колено. Симптоми бола су обично најизраженији код колена на 30 степени савијања.

Поплитеус тендонитис је још један могући узрок бочних болова у колену. Међутим, ово стање је прилично ретко.10

Траума

Предње угануће угануће лигамента. Повреда предњег укрштеног лигамента обично настаје због бесконтактних сила успоравања, као када тркач подметне једну ногу и нагло се окрене у супротном смеру. Настали валгусни стрес на колену доводи до предњег померања тибије и уганућа или руптуре лигамента.11 Пацијент обично пријављује да чује или осећа „пуцање“ у време повреде и мора одмах да прекине активност или такмичење. Оток колена у року од два сата након повреде указује на пуцање лигамента и последичну хемартрозу.

Током физичког прегледа, пацијент има умерени до тешки излив у зглобове који ограничава опсег покрета. Тест предње фиоке може бити позитиван, али може бити негативан због хемартхросис-а и чувања мишића тетиве. Лахманов тест би требао бити позитиван и поузданији је од теста предње фиоке (видети текст и слику 3 у делу И чланка 1).

Радиографије су указане на откривање могуће фрактуре авулзије тибијалне кичме. МРИ колена је назначен као део предхируршке процене.

Медијални колатерални угануће лигамента. Повреда медијалног колатералног лигамента прилично је честа и обично је резултат акутне трауме. Пацијент извештава о погрешном кораку или судару који поставља валгус стрес на колено, праћен непосредним појавом бола и отока на медијалном аспекту колена.11

Приликом физичког прегледа, пацијент са повредом медијалног колатералног лигамента има тачку осетљивост на линији медијалног зглоба. Валгус тест стреса колена савијеног до 30 степени репродукује бол (погледајте текст и слику 4 у делу И овог чланка1). Јасно дефинисана крајња тачка на валгус стрес тесту указује на угануће степена 1 или 2, док потпуна медијална нестабилност указује на пуну руптуру лигамента (угануће степена 3).

Бочни колатерални угануће лигамента. Повреда бочног колатералног лигамента је много ређа од повреде медијалног колатералног лигамента. Бочни колатерални истегнуће лигамената обично је резултат варусног стреса на колену, што се дешава када тркач засади једно стопало, а затим се окрене према ипсилатералном колену.2 Пацијент извештава о акутном почетку бочног бола у колену који захтева брзи престанак активности.

При физичком прегледу тачка је осетљива на бочној линији зглоба. Нестабилност или бол се јављају код варусних стресних тестова колена савијеног на 30 степени (видети текст и слику 4 у делу И овог чланка1). Радиографије обично нису назначене.

Менискална суза. Менискус се може нагло поцепати са изненадном повредом колена, што се може догодити када тркач изненада промени смер.11,12 Суза менискуса такође се може јавити у вези са продуженим дегенеративним процесом, посебно код пацијента са предњим крижом колено са недостатком лигамената. Пацијент обично извештава о понављајућим боловима у колену и епизодама хватања или закључавања коленског зглоба, посебно са чучњем или увртањем колена.

При физичком прегледу обично је присутан благи излив, а на медијалној или бочној линији зглобова постоји осетљивост. Такође може бити приметна атрофија великог дела медија мишића квадрицепса. МцМурраи тест може бити позитиван (видети слику 5 у делу И овог чланка1), али негативни тест не елиминише могућност сузе на менискусу.

Радиографије на обичном филму обично су негативне и ретко су индиковане. МРИ је одабрани радиолошки тест јер показује најзначајније менискалне сузе.

Инфекција

Инфекција коленског зглоба може се јавити код пацијената било ког узраста, али је чешћа код оних чији је имуни систем ослабљен раком, дијабетес мелитусом, алкохолизмом, синдромом стечене имунодефицијенције или терапијом кортикостероидима. Пацијент са септичким артритисом пријављује нагли почетак бола и отока колена без претходне трауме.13

Током физичког прегледа, колено је топло, натечено и изузетно нежно. Чак и лагано кретање коленског зглоба изазива интензиван бол.

Артроцентеза открива замућену синовијалну течност. Анализа течности даје број белих крвних зрнаца (ВБЦ) већи од 50,000 по мм3 (50 × 109 по Л), са више од 75 процената (0.75) полиморфонуклеарних ћелија, повишеним садржајем протеина (већим од 3 г по дЛ [30] г по Л]), и ниска концентрација глукозе (више од 50 процената нижа од концентрације глукозе у серуму).14 Боја течности по граму може показати узрочник. Уобичајени патогени укључују Стапхилоцоццус ауреус, Стрептоцоццус врсте, Хаемопхилус инфлуенза и Неиссериа гоноррхоеае.

Хематолошке студије показују повишен бели крвни карцином, повећани број незрелих полиморфонуклеарних ћелија (тј. Померање улево) и повишену брзину седиментације еритроцита (обично већу од 50 мм на сат).

Старије особе

Остеоартритис

Остеоартритис коленског зглоба чест је проблем након 60 година. Пацијент се јавља са болом у колену који се појачава активностима ношења тежине и ублажава одмором.15 Пацијент нема системске симптоме, али се обично буди са јутарњом укоченошћу која се донекле расипа са активношћу. Поред хроничне укочености и болова у зглобовима, пацијент може пријавити епизоде ​​акутног синовитиса.

Налази физичког прегледа укључују смањени опсег покрета, крепитус, благи зглобни излив и опипљиве остеофитске промене у коленском зглобу.

Када се сумња на остеоартритис, препоручени рендгенски снимци укључују антеропостериорне и постероантериорне погледе тунела са тежином, као и приказе трговаца без тежине и бочне погледе. Радиографије показују сужење зглобног простора, субхондралну склерозу костију, цистичне промене и формирање хипертрофичног остеофита.

Кристално изазвана инфламаторна артропатија

Акутна упала, бол и оток у одсуству трауме сугеришу могућност кристално изазване инфламаторне артропатије као што је гихт или псеудогут.16,17 Гихт често погађа колено. Код ове артропатије, кристали натријум-урата преципитирају се у коленском зглобу и изазивају интензиван инфламаторни одговор. У псеудогуту су узрочници кристали калцијум пирофосфата.

При физичком прегледу, коленски зглоб је еритематозан, топао, нежан и отечен. Чак је и минимални опсег покрета изузетно болан.

Артроцентеза открива бистру или благо замућену синовијалну течност. Анализа течности даје број белих крвних зрнаца од 2,000 до 75,000 по мм3 (2 до 75 × 109 по Л), висок садржај протеина (више од 32 г по дЛ [320 г по Л]) и концентрацију глукозе која је приближно 75 процената концентрације глукозе у серуму.14 Поларизована светлосна микроскопија синовијалне течности показује негативно дволомне шипке код пацијената са гихтом и позитивно дволомне ромбоиде код пацијената са псеудогихтом.

Поплитеална циста

Поплитеална циста (Бакерова циста) је најчешћа синовијална циста колена. Потиче са постеромедијалног аспекта коленског зглоба на нивоу гастрокнемио-семимембранозне бурзе. Пацијент пријављује подмукли почетак благог до умереног бола у поплитеалном делу колена.

Током физичког прегледа, опипљива пуноћа је присутна на медијалном аспекту поплитеалног подручја, на или у близини порекла медијалне главе гастроцнемиус мишића. МцМурраи тест може бити позитиван ако је повређен медијални менискус. Дефинитивна дијагноза поплитеалне цисте може се поставити помоћу артрографије, ултрасонографије, ЦТ скенирања или, ређе, МРИ.

Аутори указују да немају сукоба интереса. Извори финансирања: није пријављен.

У закључку, иако је колено највећи зглоб у људском телу где се сусрећу структуре доњих екстремитета, укључујући бедрену кост, тибију, пателу и многа друга мека ткива, колено може лако претрпети оштећења или повреде и резултирати бол у колену. Бол у колену је једна од најчешћих притужби код опште популације, међутим, често се јавља код спортиста. Спортске повреде, незгоде при клизању и паду и аутомобилске несреће, између осталих узрока, могу довести до болова у колену.

Као што је описано у горњем чланку, дијагноза је од суштинског значаја за одређивање најбољег приступа третману за сваку врсту повреде колена, према њиховом основном узроку. Док локација и тежина повреде колена могу варирати у зависности од узрока здравственог проблема, бол у колену је најчешћи симптом. Опције лечења, као што су киропрактика и физикална терапија, могу помоћи у лечењу болова у колену. Обим наших информација је ограничен на киропрактику и здравствене проблеме кичме. Да бисте разговарали о овој теми, слободно питајте др Хименеза или нас контактирајте на�915-850-0900 .

Кустос др Алекс Хименез �

Додатна тема: Ублажавање болова у коленима без хируршке интервенције

Бол у колену је добро познат симптом који се може јавити услед разних повреда и/или стања колена, укључујући �спортске повреде. Колено је један од најсложенијих зглобова у људском телу, јер се састоји од пресека четири кости, четири лигамента, различитих тетива, два менискуса и хрскавице. Према Америчкој академији породичних лекара, најчешћи узроци болова у колену укључују сублуксацију пателе, тендинитис пателарног или колена скакача и Осгоод-Сцхлаттерову болест. Иако се болови у колену највероватније јављају код људи старијих од 60 година, болови у колену могу се јавити и код деце и адолесцената. Болови у колену могу се лечити код куће следећи РИЦЕ методе, међутим, тешке повреде колена могу захтевати хитну медицинску помоћ, укључујући хиропрактичку негу.

ЕКСТРА ЕКСТРА | ВАЖНА ТЕМА: Препоручује се Ел Пасо, Тексас киропрактичар