Фацетогени бол, главобоље, неуропатски бол и остеоартритис

Ел Пасо, Тексас. Киропрактичар др Александар Јименез разматра различита стања која могу проузроковати хронични бол. Ови укључују:

• Остеоартритис
• Фацетогени бол
• Неуропатски бол
• Главобоље

Апстрактан

Артритис бол је комплексан феномен који укључује сложену неурофизиолошку обраду на свим нивоима путева бола. Доступне опције лечења за ублажавање болова у зглобовима су прилично ограничене, а већина пацијената са артритисом пријављује само скромно ублажавање болова са тренутним третманима. Боље разумевање неуронских механизама одговорних за мишићно-скелетни бол и идентификовање нових циљева помоћи ће развоју будућих фармаколошких терапија. Овај чланак даје преглед неких од најновијих истраживања фактора који доприносе боловима у зглобовима и покрива области као што су канабиноиди, рецептори активирани протеиназом, натријумски канали, цитокини и пролазни потенцијални канали рецептора. Такође се разматра хипотеза која се појављује да остеоартритис може имати неуропатску компоненту.

увод

Светска здравствена организација рангира мишићно-скелетне поремећаје као најчешћи узрок инвалидитета у савременом свету, а погађа једну трећу одраслу особу [1]. Још је алармантније то што преваленција ових болести расте, док је наше знање о њиховим основним узроцима прилично основно.

Слика 1 Шема која илуструје неке од циљева за које је познато да модулирају бол у зглобовима. Неуромодулатори се могу ослободити из нервних терминала, као и мастоцита и макрофага да би се променила аферентна механосензитивност. Ендованилоиди, киселина и штетна топлота могу да активирају пролазни потенцијал рецептора ванилоидног типа 1 (ТРПВ1) јонске канале што доводи до ослобађања алгогене супстанце П (СП), која се касније везује за неурокинин-1 (НК1) рецепторе. Протеазе могу да цепају и стимулишу рецепторе активиране протеазом (ПАР). До сада се показало да ПАР2 и ПАР4 сензибилизирају примарне аференте зглобова. Ендоканабиноидни анандамид (АЕ) се производи на захтев и синтетише из Н-арахидоноил фосфатидилетаноламина (НАПЕ) под ензимским дејством фосфолипаза. Део АЕ се затим везује за канабиноид-1 (ЦБ1) рецепторе што доводи до десензибилизације неурона. Невезани АЕ брзо преузима анандамид мембрански транспортер (АМТ) пре него што га амид хидролаза масних киселина (ФААХ) разлаже у етаноламин (Ет) и арахидонску киселину (АА). Цитокини фактор некрозе тумора-?(ТНФ-?), интерлеукин-6 (ИЛ-6) и интерлеукин1-бета (ИЛ-1?) могу да се вежу за своје одговарајуће рецепторе како би побољшали пренос бола. Коначно, натријумски канали отпорни на тетродотоксин (ТТКС) (Нав1.8) су укључени у сензибилизацију неурона.

Пацијенти жуде за својим хронични бол да нестане; међутим, тренутно прописани аналгетици су углавном неефикасни и праћени су широким спектром нежељених нуспојава. Као такви, милиони људи широм света пате од исцрпљујућих ефеката болова у зглобовима, за које не постоји задовољавајући третман [2].

Више од 100 различитих облика артритиса има остеоартритис (ОА) који је најчешћи. ОА је прогресивно дегенеративна болест зглобова која узрокује хронични бол и губитак функције. Обично, ОА је неспособност зглоба да ефикасно поправи оштећење као одговор на прекомерне силе које се на њега стављају. Биолошки и психосоцијални фактори који чине хронични бол од ОА нису добро схваћени, иако текућа истраживања откривају сложену природу симптома болести [2]. Тренутни терапеутици, као што су нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИД), пружају извесно симптоматско олакшање, смањујући бол у кратким временским периодима, али не ублажавају бол током целог животног века пацијента. Штавише, високе дозе НСАИЛ се не могу узимати више пута током много година, јер то може довести до бубрежне токсичности и гастроинтестиналног крварења.

Традиционално, истраживање артритиса се углавном фокусирало на зглобну хрскавицу као примарни циљ за терапијски развој нових ОА лекова за модификацију болести. Овај хондрогени фокус је бацио ново светло на сложене биохемијске и биомеханичке факторе који утичу на понашање хондроцита у болесним зглобовима. Међутим, пошто је зглобна хрскавица анеурална и аваскуларна, мало је вероватно да ће ово ткиво бити извор ОА бола. Ова чињеница, заједно са открићима да не постоји корелација између оштећења зглобне хрскавице и бола код пацијената са ОА [3,4] или претклиничких модела ОА [5], довела је до промене фокуса на развоју лекова за ефикасну контролу бола. . Овај чланак ће прегледати најновија открића истраживања болова у зглобовима и истаћи неке од нових циљева који би могли бити будућност управљања болом од артритиса (сажето на слици 1).

Цитокини

Деловање различитих цитокина у заједничким неурофизиолошким студијама је у последње време прилично истакнуто. Интерлеукин-6 (ИЛ-6), на пример, је цитокин који се типично везује за мембрански везан ИЛ-6 рецептор (ИЛ-6Р). ИЛ-6 такође може сигнализирати везивањем са растворљивим ИЛ-6Р (СИЛ-6Р) да би произвео комплекс ИЛ-6/сИЛ-6Р. Овај ИЛ-6/сИЛ-6Р комплекс се накнадно везује за трансмембранску гликопротеинску подјединицу 130 (гп130), омогућавајући тако ИЛ-6 да сигнализира у ћелијама које не експримирају конститутивно ИЛ-6Р везан за мембрану [25,26]. ИЛ-6 и СИЛ-6Р су кључни актери у системској упали и артритису, пошто је појачана регулација оба пронађена у серуму и синовијалној течности пацијената са РА [27,29]. Недавно су Вазкуез и сарадници приметили да истовремена примена ИЛ-6/сИЛ-6Р у колена пацова изазива бол изазван упалом, што је откривено повећањем одговора неурона кичменог дорзалног рога на механичку стимулацију колена и других делова задњег уда [30]. Хиперексцитабилност неурона кичме је такође примећена када је ИЛ-6/сИЛ-6Р примењен локално на кичмену мождину. Примена у кичми растворљивог гп130 (који би очистио комплексе ИЛ-6/сИЛ-6Р, чиме би се смањио транс-сигнализација) инхибирала је централну сензибилизацију изазвану ИЛ-6/сИЛ-6Р. Међутим, акутна примена самог растворљивог гп130 није смањила реакције неурона на већ успостављену упалу зглобова.

Канали пролазног рецепторског потенцијала (ТРП) су неселективни катјонски канали који делују као интегратори различитих физиолошких и патофизиолошких процеса. Поред термосензације, хемосензације и механосензације, ТРП канали су укључени у модулацију бола и упале. На пример, показало се да јонски канали ТРП ванилоид-1 (ТРПВ1) доприносе инфламаторном болу у зглобовима јер се термална хипералгезија није могла изазвати код ТРПВ1 моноартритичних мишева [31]. Слично, ТРП анкирин-1 (ТРПА1) јонски канали су укључени у артритичне механо преосетљивости јер блокада рецептора са селективним антагонистима ублажава механички бол у Фројндовом потпуном адјувантном моделу инфламације [32,33]. Додатни докази да ТРПВ1 може бити укључен у неуротрансмисију бола ОА потичу из студија у којима је експресија неурона ТРПВ1 повишена у моделу ОА натријум монојодоацетата [34]. Поред тога, системска примена антагониста ТРПВ1 А-889425 смањила је изазвану и спонтану активност динамичког опсега широм кичме и неурона специфичних за ноцицепцију у моделу монојодоацетата [35]. Ови подаци сугеришу да би ендованилоиди могли бити укључени у процесе централне сензибилизације повезане са болом од ОА.

Тренутно је познато да постоје најмање четири полиморфизма у гену који кодира ТРПВ1, што доводи до промене у структури јонског канала и поремећене функције. Један посебан полиморфизам (рс8065080) мења осетљивост ТРПВ1 на капсаицин, а појединци који носе овај полиморфизам су мање осетљиви на термичку хипералгезију [36]. Недавна студија је испитала да ли су пацијенти са ОА са полиморфизмом рс8065080 искусили измењену перцепцију бола на основу ове генетске аномалије. Истраживачки тим је открио да пацијенти са асимптоматском ОА колена имају већу вероватноћу да носе ген рс8065080 него пацијенти са болним зглобовима [37]. Ово запажање указује да пацијенти са ОА нормално функционишу; ТРПВ1 канали имају повећан ризик од болова у зглобовима и поново потврђује потенцијално учешће ТРПВ1 у перцепцији бола ОА.

Zakljucak

Док препрека ефикасном лечењу артритисног бола и даље остаје, направљени су велики скокови у нашем разумевању неурофизиолошких процеса одговорних за стварање болова у зглобовима. Непрекидно се откривају нове мете, док се механизми који стоје иза познатих путева даље дефинишу и усавршавају. Усмеравање на један специфични рецептор или јонски канал вероватно неће бити решење за нормализацију болова у зглобовима, већ је пре индициран полифармацијски приступ у коме се различити медијатори користе у комбинацији током специфичних фаза болести. Откривање функционалног кола на сваком нивоу пута бола такође ће побољшати наше знање о томе како настаје бол у зглобовима. На пример, идентификовање периферних медијатора болова у зглобовима омогућиће нам да контролишемо ноцицепцију унутар зглоба и вероватно избегнемо централне нежељене ефекте системски примењених фармакотерапеутика.

ФАЦЕТОГЕНИ БОЛ

СИНДРОМ ФАЦЕТА И ФАЦЕТОГЕНИ БОЛ

• Фацет синдром је зглобни поремећај повезан са лумбалним фасетним зглобовима и њиховим инервацијама и производи и локални и зрачећи фацетогени бол.
• Прекомерна ротација, екстензија или флексија кичме (поновљена прекомерна употреба) може довести до дегенеративних промена на хрскавици зглоба. Поред тога, може укључивати дегенеративне промене на другим структурама, укључујући интервертебрални диск.

СИНДРОМ ЦЕРВИКАЛНОГ ФАЦЕТА И ФАЦЕТОГЕНИ БОЛ

• Аксијални бол у врату (ретко се шири преко рамена), најчешће једнострано.
• Бол са и / или ограничењем продужења и ротације
• Нежност приликом палпације
• Зрачећи фацетогени бол локално или у рамена или горњи део леђа и ретко зрачи у предњу или доњу руку или у прсте као што би могао хернизовани диск.

СИНДРОМ ЛАМБАРНОГ ФАЦЕТА И ФАЦЕТОГЕНИ БОЛ

• Бол или осетљивост у доњем делу леђа.
• Локална осетљивост / укоченост уз кичму у доњем делу леђа.
• Бол, укоченост или потешкоће са одређеним покретима (као што је усправно устајање или устајање са столице.
• Бол при хиперекстензији
• Референтни бол из горњих лумбалних фасетних зглобова може се проширити на бок, кук и горњи бочни део бутине.
• Референтни бол из доњих лумбалних фасетних зглобова може продрети дубоко у бутину, бочно и/или позади.
• Зглобови Л4-Л5 и Л5-С1 могу се односити на бол који се шири у дисталну бочну ногу, ау ретким случајевима и на стопало

МЕДИЦИНА ЗАСНОВАНА НА ДОКАЗИМА

Интервенционална медицина бола заснована на доказима према клиничким дијагнозама

12. Бол који потиче од лумбалних фасетних зглобова

Апстрактан

Иако је постојање фасетног синдрома дуго доведено у питање, он је сада опште прихваћен као клинички ентитет. У зависности од дијагностичких критеријума, зигапофизни зглобови чине између 5% и 15% случајева хроничног, аксијалног бола у доњем делу леђа. Најчешће, фацетогени бол настаје услед понављајућег стреса и/или кумулативне трауме ниског нивоа, што доводи до упале и истезања зглобне капсуле. Најчешћа притужба је аксијални бол у доњем делу леђа са израженим болом у крилу, куку и бутини. Ниједан налази физичког прегледа нису патогномонични за дијагнозу. Најјачи показатељ лумбалног фацетогеног бола је смањење бола након анестетичких блокова рами медиалес (медијалних грана) рами дорсалес који инервирају фасетне зглобове. Пошто се могу појавити лажно позитивни и, можда, лажно негативни резултати, резултати се морају пажљиво тумачити. Код пацијената са болом у зигапофизијалним зглобовима потврђеним ињекцијом, процедуралне интервенције се могу предузети у контексту мултидисциплинарног, мултимодалног режима лечења који укључује фармакотерапију, физикалну терапију и редовне вежбе и, ако је индиковано, психотерапију. Тренутно, златни стандард за лечење фацетогеног бола је третман радиофреквенцијом (1 Б+). Докази који подржавају интраартикуларне кортикостероиде су ограничени; стога ово треба да буде резервисано за оне који не реагују на радиофреквентни третман (2 Б1).

Фацетогени бол који потиче из лумбалних фасетних зглобова је чест узрок болова у доњем делу леђа код одрасле популације. Голдтхваите је био први који је описао синдром 1911. године, а Гхормлеи је генерално заслужан за сковање термина 'фацетни синдром' 1933. Фацетогени бол се дефинише као бол који настаје из било које структуре која је дио фасетних зглобова, укључујући фиброзну капсулу , синовијалну мембрану, хијалинску хрскавицу и кост.35

Чешће, то је резултат стреса који се понавља и/или кумулативне трауме ниског нивоа. Ово доводи до упале, што може проузроковати да се фасетни зглоб напуни течношћу и отекне, што резултира истезањем зглобне капсуле и накнадним стварањем бола.27 Запаљенске промене око фасетног зглоба такође могу иритирати кичмени нерв путем фораминалног сужења, што резултира ишијасом. Поред тога, Игарасхи и сарадници 28 открили су да инфламаторни цитокини ослобођени кроз вентралну зглобну капсулу код пацијената са зигапофизијском дегенерацијом зглоба могу бити делимично одговорни за неуропатске симптоме код особа са кичменом стенозом. Предиспонирајући фактори за зигапофизијски бол у зглобовима укључују спондилолистезу / лизу, дегенеративну болест диска и старије узрасте.

ИК ДОДАТНИ ТЕСТОВИ

Стопа преваленције патолошких промена у фасетним зглобовима на радиолошком прегледу зависи од средње старости испитаника, коришћене радиолошке технике и дефиниције абнормалности. Дегенеративни фасетни зглобови могу се најбоље визуализовати помоћу рачунарске томографије (ЦТ).49

НЕУРОПАТСКИ БОЛ

• Бол започет или узрокован примарном лезијом или дисфункцијом у соматосензорном нервном систему.
• Неуропатски бол је обично хронична, тешка за лечење и често отпорна на стандардне аналгетике.

Апстрактан

Неуропатски бол је узрокован лезијом или болешћу соматосензорног система, укључујући периферна влакна (А?, А? и Ц влакна) и централне неуроне, и погађа 7-10% опште популације. Описано је више узрока неуропатског бола. Његова инциденца ће се вероватно повећати због старења глобалне популације, повећаног дијабетеса мелитуса и побољшаног преживљавања од рака након хемотерапије. Заиста, неравнотежа између ексцитаторне и инхибиторне соматосензорне сигнализације, промена у јонским каналима и варијабилности у начину на који се поруке о болу модулишу у централном нервном систему, сви су умешани у неуропатски бол. Штавише, чини се да је терет хроничног неуропатског бола повезан са сложеношћу неуропатских симптома, лошим исходима и тешким одлукама о лечењу. Важно је да је квалитет живота нарушен код пацијената са неуропатским болом због повећаног преписивања лекова и посета здравственим радницима и морбидитета од самог бола и болести која изазива. Упркос изазовима, напредак у разумевању патофизиологије неуропатског бола подстиче развој нових дијагностичких процедура и персонализованих интервенција, које наглашавају потребу за мултидисциплинарним приступом лечењу неуропатског бола.

ПАТОГЕНЕЗА НЕУРОПАТСКЕ БОЛИ

• ПЕРИФЕРНИ МЕХАНИЗМИ

• Након лезије периферног нерва, неурони постају осетљивији и развијају абнормалну ексцитабилност и повећану осетљивост на стимулацију.
• Ово је познато као ... Периферна сензибилизација!

• ЦЕНТРАЛНИ МЕХАНИЗМИ

• Као последица текуће спонтане активности на периферији, неурони развијају повећану позадинску активност, увећана рецептивна поља и повећане одговоре на аферентне импулсе, укључујући нормалне тактилне стимулусе.
  Ово је познато као ... Централна сензибилизација!

Хронични неуропатски бол је чешћи код жена (8% према 5.7% код мушкараца) и код пацијената старијих од 50 година (8.9% наспрам 5.6% код оних <49 година), а најчешће погађа доњи део леђа и доње удове. , врат и горњи удови24. Лумбалне и цервикалне болне радикулопатије су вероватно најчешћи узрок хроничног неуропатског бола. У складу са овим подацима, истраживање од >12,000 пацијената са хроничним болом и са ноцицептивним и неуропатским типом бола, које је упућено специјалистима за бол у Немачкој, открило је да је 40% свих пацијената искусило барем неке карактеристике неуропатског бола (као што су осећај печења, утрнулост и пецкање); посебно су погођени пацијенти са хроничним болом у леђима и радикулопатијом25.

Допринос клиничке неурофизиологије разумевању механизама затезне главобоље.

Апстрактан

До сада су спроведене клиничке неурофизиолошке студије о главобољи тензионог типа (ТТХ) са две главне сврхе: (1) да се утврди да ли неки неурофизиолошки параметри могу деловати као маркери ТТХ и (2) да се испита физиопатологија ТТХ. Што се тиче прве тачке, садашњи резултати су разочаравајући јер се неке абнормалности које се налазе код пацијената са ТТХ такође често могу приметити код мигрена. С друге стране, клиничка неурофизиологија је одиграла важну улогу у дебати о патогенези ТТХ. Студије о екстероцептивној супресији контракције темпоралисног мишића откриле су дисфункцију ексцитабилности можданог стабла и супрасегменталне контроле. Сличан закључак је постигнут коришћењем тригеминоцервикалних рефлекса, чије абнормалности у ТТХ сугеришу смањену инхибиторну активност интернеурона можданог стабла, што одражава абнормалне механизме ендогене контроле бола. Занимљиво је да је абнормалност неуронске ексцитабилности у ТТХ генерализована појава, која није ограничена на кранијалне округе. Дефектни механизми слични ДНИЦ-у су заиста доказани иу соматским областима студијама рефлекса ноцицептивног савијања. Нажалост, већина неурофизиолошких студија о ТТХ је нарушена озбиљним методолошким недостацима, које би требало избегавати у будућим истраживањима како би се боље разјаснили ТТХ механизми.

Референце:

Неурофизиологија бола у артритису. МцДоугалл ЈЈ¹ Линтон П.

ввв.ресеарцхгате.нет/публицатион/232231610_Неуропхисиологи_оф_Артхритис_Паин

Бол који потиче из лумбалних фасетних зглобова. ван Клееф М.¹,Ванелдерен П,Цохен СП,Латастер А,Ван Зундерт Ј,Мекхаил Н.

Неуропатски болЛуана Цоллоца,¹Таилор Лудман,¹Дидиер Боухассира,²Ралф Барон,³Антхони Х. Дицкенсон,⁴Давид Иарнитски,⁵Рои Фрееман,⁶Андреа Труини,⁷Надине Аттал, Нанна Б. Финнеруп,⁹Цхристопхер Еццлестон,^{КСНУМКС,11}Еија Калсо,¹²Давид Л. Беннетт,¹³Роберт Х. Дворкин,¹⁴ Сриниваса Н. Раја¹⁵

Допринос клиничке неурофизиологије разумевању механизама затезне главобоље. Росси П1, Воллоно Ц, Валериани М, Сандрини Г.