Узроци Пириформис синдрома и ишијаса

Мишић пириформис је међу спортистима и здравственим радницима познат као значајан мишић задњег кука. Овај мишић функционише за контролу ротације и отмице зглоба кука, а такође је и препознатљив мишић због своје инверзије деловања у ротацији. Мишић пириформис такође подиже свест о разним узроцима пириформисов синдром, стање за које се сумња да је потенцијални извор бола и дисфункције, не само код спортиста, већ и код опште популације.

Анатомија мишића пириформис

 

 

Мишић пириформис потиче са предње површине крижнице и за њега га сигурно држе три везивања за ткиво пронађена између прве, друге, треће и четврте предње сакралне форамине. Повремено његово порекло може бити толико широко да се спаја капсулу сакроилијачног зглоба са сакротуберозним и / или сакроспинозним лигаментом. Мишић пириформис је густ и снажан мишић који излази из карлице кроз већи ишијасни отвор, делећи форамен на супрапириформну и инфра-пириформну форамину. Како пролази кроз већи ишијасни отвор, мишић се смањује до тачке у којој формира тетиву која се веже за супериорну-медијалну површину већег трохантера, често интегришући се са тетивом мишића обтуратора и гели.

Нерви и крвни судови који се налазе унутар супрапириформног форамена познати су као горњи глутеални нерви и судови, а они који се налазе у инфра-пириформа фоси познати су као доњи глутеални нерви и судови, укључујући ишијатични нерв. Због његове широке величине у већем ишијасном отвору, постоји ризик да се бројни судови и нерви који излазе из карлице могу стиснути.

Мишић пириформис је уско повезан и са другим кратким ротаторима кука, као што су супериорни гемеллус, обтуратор интернус, инфериорни гемеллус и обтуратор ектернус. Примарна разлика између овог мишића и осталих кратких ротатора је његова повезаност са ишијасним нервом. Мишић пириформис пролази иза нерва док остали ротатори пролазе пре њега.

 

 

Анатомске варијанте

Раније је дијагностиковано неколико анатомских варијација међу мишићима пириформиса. Прво, могу постојати додатни медијални везиви за први и пети сакрални пршљен и за цоццик. Друго, тетива се може спојити са глутеус медиус или минимус или са гемеллусом. Такође, у приближно мање од 20 процената мишића пириформиса могу се поделити у два различита сегмента, кроз која може да путује део или цео ишијасни нерв. Тада се мишић може спојити са задњом капсулом зглоба кука као спојена тетива са обтуратор интернусом. Поред тога, доказано је да дистално везивање мишића пириформис варира пропорционално и положају на суперо-медијалној површини већег трохантера. Може се протезати на 25 до 64 процента предње-задње дужине дуж већег трохантера, при чему се 57 процената причвршћује више напред и 43 процента више позади. И на крају, али не најмање важно, истраживачи су широко проучавали његову тачку уметања и открили да постоје четири врсте уметања, које су окарактерисане на основу односа са обтуратор интернусом. Варијација смештаја и ширине дисталног причвршћивања мишића пириформиса може утицати на ефикасност концепта познатог као инверзија деловања.

Штавише, веза између мишића пириформиса и ишијадичног нерва била је компликација која се веома расправља. Претходно је закључено да постоји неколико анатомских варијација између мишића пириформиса и његове везе са ишијадичним нервом. Подтипови ове варијације укључују: тип 1-А, где је мишић крушколиког облика са нервом који иде напред и инфериорно у односу на овај, који се налази у 70 до 85 процената случајева; тип 2-Б, где је пириформис мишић подељен на два дела са заједничким перонеалним нервом који пролази између два дела, а тибијални нерв путује напред и испод, што се налази у 10 до 20 процената случајева; тип 3-Ц, где перонеални део прелази преко врха мишића, а тибијални део се налази испод, налази се у 2 до 3 процента случајева; и тип 4-Д, где неподељени нерв пролази кроз пириформис мишић, који се налази у приближно 2 процента случајева.

 

 

Штавише, такође се нагађа да се могу појавити две друге, врло ретке варијације, демонстриране словима Е и Ф на дијаграму. Тип 1-А је најчешћа варијација, која приказује ишијатични нерв док пролази испод мишића пириформиса.

Функција мишића пириформис

Основне функције мишића пириформиса су пружање спољне ротације кука и омогућавање отмице на 90 степени савијања кука. Током ношења тежине, мишићи пириформис ограничавају унутрашњу ротацију бутне кости у фази стајања ходања и трчања. Такође, помаже кратким ротаторима кука у стискању зглоба кука и његовој стабилизацији. Будући да може вршити косу силу на крижну кост, може произвести јаку ротацијску силу смицања на сакроилијачном зглобу. У супротном, ово би померало ипсилатералну основу сакрума напред, а врх сакрума уназад.

Будући да је пириформисични мишић најудаљенији од спољних ротатора кука, јер је причвршћен на предњој површини крижног костима, он има највећи утицај на примену ефекта ротације на зглобу кука. Повремено су здравствени стручњаци открили проблеме са мишићем пириформиса где се чини да је затегнут и хипертоничан, док остали кратки ротатори кука који се налазе ближе оси ротације постају инхибирани и хипотонични.

Инверзија радње

Нај аргументованија компликација која се односи на функцију мишића пириформиса је његова улога преокрета функције, која се најбоље назива улогом инверзије радње. Истраживачи су предложили да се, како се кук приближава угловима од 60 до 90 степени и већим, тетива мишића пириформис помера на већи трохантер. Као резултат, његова линија повлачења постаје неефикасна као спољни ротатор кука, међутим, доприноси унутрашњој ротацији кука. Сходно томе, преокреће своју функцију ротације под високим угловима флексије кука.

Ипак, новија истраживања спроведена анатомском дисекцијом показала су да се везање мишића пириформиса за већи трохантер може променити и, у неким случајевима, може се уметнути у положај у којем можда неће моћи да преокрене своју функцију, на пример, у постериорно постављеном прилогу. Дакле, истезање мишића пириформиса у спољну ротацију када је кук савијен преко 90 степени, на основу инверзије радне улоге, било би неефикасно као третман или обмањујуће као техника прегледа.

Улога пириформис мишића у неколико зглобних углова је суштинско разматрање за здравствене раднике који процењују и лече узроке пириформис синдрома. Често се препоручује истезање кука у флексију, адукцију и спољну ротацију како би се мишић пириформис истезао преко глутеуса користећи концепт преокрета функције.

МСК дисфункција и узроци пириформис синдрома

Пре много деценија, сугерисано је да у неким случајевима симптоми ишијаса могу настати изван кичме као резултат мишића пириформиса. Ова хипотеза је подржана убрзо након тога када су стручњаци успешно побољшали симптоме ишијаса код појединца хируршким дељењем мишића пириформиса. На основу анатомских дисекција лешева, истраживачи су веровали да би спазам мишића пириформиса могао бити одговоран за иритацију ишијадичног нерва.

Медицински термин синдром пириформис тада се придружио симптомима ишијаса, за које се верује да су узроковани обично трауматичном абнормалношћу у мишићу пириформиса са фокусом на искључивању чешћих узрока ишијаса, као што је ударац нервног корена изазван хернијом диска. Убрзо је постало прихваћено тумачење, али без консензуса о тачним клиничким знацима и дијагностичким тестовима који би га разликовали од осталих извора ишијаса.

Разумевање узрока синдрома Пириформис

Пириформис синдром се може дефинисати као интеракција између мишића пириформиса и ишијадичног нерва, где они могу иритирати нерве и развити бол у задњем делу кука са дисталним упућивањем низ задњу бутину, што подсећа на симптоме правог ишијаса. Разликовање – оштећења овог региона обично следи изузецима од познатијих узрока ишијаса и бола у задњици.

Тачније, извештаји о боловима у задњици са дисталним упућивањем симптома нису јединствени за узроке пириформис синдрома. Слични симптоми преовлађују код медицински очигледнијих синдрома бола у доњем делу леђа и карличних дисфункција. Због тога се мора извршити потпуна процена ових области како би се искључила било каква основна патологија. Претпоставља се да се узроци пириформис синдрома могу сматрати одговорним за отприлике 5 до 6 процената случајева ишијаса. У већини случајева, развија се код особа средњих година, у просеку или 38 година и чешћи је код жена.

Патогенеза синдрома Пириформис

 

 

Узроци Пириформисовог синдрома могу се повезати са три примарна узрочника: Прво, наведени бол може бити резултат миофасциалних окидачких тачака. Друго, заглављивање нерва у односу на већи ишијасни форамен док пролази кроз инфрапириформну фосу или унутар променљивог пириформис мишића. И треће, дисфункција сакроилијачног зглоба која изазива грчеве мишића пириформиса.

Други истраживачи су представили додатни број фактора који стоје иза узрока синдрома пириформиса на следећи начин: глутеална траума у ​​сакроилијачном или глутеалном пределу, анатомске варијације, миофасциалне окидачке тачке, хипертрофија мишића пириформиса или грчеви мишића пириформиса, секундарни у односу на операцију кичме попут као што су ламинектомија, лезије које заузимају простор попут неоплазме, бурзитиса, апсцеса и миозитиса, интраглутеалне ињекције и закивање бутне кости.

simptomi

Општи симптоми описани узроцима пириформис синдрома укључују: осећај затезања или грчева у задњици и/или тетиви, глутеални бол у до 98 процената случајева, бол у листовима у до 59 процената случајева, погоршање услед седења и чучањ ако је труп нагнут напред или је нога пребачена преко незахваћене ноге и могући знаци периферних нерава као што су бол и парестезија у леђима, препонама, задњици, перинеуму и задњем делу бутине у до 82 одсто случајева.

Физички налази и прегледи

Важно је имати на уму да флексија кука са активном спољашњом ротацијом или пасивном унутрашњом ротацијом може погоршати симптоме дисфункције. Додатни налази за процењене узроке пириформис синдрома су показали позитиван СЛР који је мањи од 15 степени на нормалној страни. Други тестови који се користе за процену узрока пириформис синдрома укључују, позитиван Фреибергов знак, који се користи у 32 до 63 процента случајева, укључује репродукцију бола на пасивно присилној унутрашњој ротацији кука у лежећем положају, за коју се верује да је резултат пасивно истезање мишића пириформиса и притисак ишијадичног нерва на сакроспинозном лигаменту. Знак пејсера, који се користи у 30 до 74 посто случајева, укључује репродукцију бола и слабости при отпорној абдукцији и спољашњој ротацији бутине у седећем положају. Бол у ФАИР положају који се користи за процену дисфункције, укључује репродукцију бола када се нога држи у флексији, адукцији и унутрашњој ротацији. Штавише, наглашена лумбална лордоза и затегнутост флексора кука предиспонирају појединца на повећану компресију ишијадичног нерва на ишијатични зарез скраћеним пириформисом. Електродијагностички тестови се такође могу показати корисним за дијагностиковање компликација мишића пириформиса.

Када дође до опипљивог спазма унутар околног мишића пириформиса и појаве се обтуратор интернусни бол и спољна осетљивост на већем ишијасном урезу, пронађени у отприлике 59 до 92 процента случајева, појединац мора да изврши Симсов положај да би пратио процену. Линија пириформиса треба да прекрива горњу границу мишића пириформиса и да се пружа одмах одозго изнад већег трохантера до цефаличне границе већег ишијативног форамена на крижној кости. Испитивање ће се наставити тамо где је линија подељена на једнаке трећине. Потпуно изведени палац притиска тачку максималне осетљивости тачке окидача, која се обично налази само бочно од споја средње и последње трећине линије.

Истраге

Уобичајена слика, попут рентгенског снимања, ЦТ скенирања и магнетне резонанце, обично није ефикасна у дијагнози присуства и узрока синдрома пириформиса. Међутим, неке вредности могу постојати у електро-дијагностичким испитивањима. Сврха ових тестова је да се пронађу проводне грешке у ишијасном нерву. Налази попут потенцијала са дуготрајном латенцијом, на пример Х рефлекс тибијалног нерва и / или перонеалног нерва, могу бити нормални у мировању, али се одлажу у положајима где су спољни ротатори кука затегнути.

Потврђено је да је тибијална подела ишијадичног нерва обично поштеђена, доњи глутеални нерв који снабдева глутеус макимус може бити захваћен и мишић може атрофирати. Међутим, тестирање перонеалног нерва може дати убедљивије резултате јер је већа вероватноћа да ће они бити оштећени део ишијадичног нерва. Х-талас може постати неактиван током болног положаја принудне адукције-унутрашње ротације захваћене ноге.

Митови о синдрому Пириформис

Истраживачи су расправљали о томе да је синдром пириформиса често коришћен термин који се користи за описивање било које неспецифичне глутеалне осетљивости са зрачећим болом у ногама. Тврдило се да је само у ретким случајевима пириформис мишић укључен у компресију нерва ишијадичног нерва, што се тада може тачно квалификовати као један од узрока пириформис синдрома. Наведено је да постоје само ограничени докази и случајеви у којима се може поставити дијагноза узрока синдрома пириформиса, пре свега када постоји компресивно оштећење ишијадичног нерва од стране мишића пириформиса. У неколико изолованих студија, примећено је да је ишијатични нерв компримован од стране мишића пириформиса у случајевима као што су хипертрофија мишића, опште анатомске абнормалности као што је бифид пириформис мишић и услед компресије фиброзним тракама.

Такође, траума и ожиљци на мишићу пириформиса могу да обухвате ишијасни живац. Могуће је да су ретки случајеви истинског пириформис синдрома проузроковани директном тешком траумом мишића пириформиса због тупе трауме мишића. Ово се назива посттрауматским синдромом пириформиса.

Истраживачи су подржали овај аргумент наводећи да је вероватније да, с обзиром на анатомски однос мишића пириформиса са различитим нервима у дубокој глутеалној регији, бол у задњици – може бити узрокован укљештењем глутеалних нерава, а бол у тетиви кољена може бити због укљештења задњег кожног нерва бутине, а не само ишијадичног нерва. Ово показује медицински анализирану околност у одсуству неуролошких знакова дисталног ишијаса. Није јасно утврђено да ли је пириформис мишић узрок компресије. Могуће је да је обтуратор интернус/гемелли комплекс алтернативни узрок неуралне компресије. Истраживачи су предложили да се користи термин дубоки глутеални синдром, а не синдром пириформиса.

Лечење

Када се открије један од неколико узрока пириформис синдрома и здравствени специјалиста сматра да је постављена одговарајућа дијагноза, лечење ће генерално зависити од узрока који стоји иза дисфункције. Ако је пириформис мишић затегнут и грчи се, тада ће се у почетку конзервативни третман фокусирати на истезање и масирање затегнутог мишића како би се мишић пириформис очистио од извора бола. Ако ово не успе, онда је предложено и може се покушати следеће: блокада локалне анестезије, коју обично изводи анестезиолог који има стручност у управљању болом и извођењу нервних блокова; ињекције стероида у пириформис мишић; ињекције ботулинум токсина у пириформис мишић; и хируршка неуролиза.

Интервенције које води терапеут, као што су истезање мишића пириформиса и директна масажа тачке окидача, такође се могу користити као третман. Охрабрује се да се истезање мишића пириформис ради у положајима савијања кука већих од 90 степени, адукцији и спољној ротацији да би се искористио ефекат инверзије деловања мишића пириформис да би се изоловао истезање овог мишића независно од других спољних ротатора кука. .

Међутим, недавни докази коришћењем ултразвучног истраживања утврдили су да не постоји веза између угла флексије кука и дебљине тетиве мишића пириформиса у унутрашњем и бочном истезању ротације кука, што имплицира да пириформис мишић не инвертује своје деловање. Штавише, истраживачи који су извели кадаверичне студије закључили су да је уметање мишића пириформис другачије и много сложеније него што се прво веровало. Могуће је да пириформис мишић може да инвертује своје деловање само код неких особа, али не и код других.

Сходно томе…због неслагања и забуне око концепта инверзије акције, предлаже се да здравствени радници изводе две варијације истезања мишића пириформиса: истезања у флексији, адукцији и спољној ротацији и истезања у флексији, адукцији и унутрашњој ротацији.

Истезање голуба за леви мишић пириформиса: флексија кука, неутрална адукција и максимална спољна ротација кука.

 

 

Истезање левог пириформис мишића: кук је у флексији, неутралној адукцији и максималној спољној ротацији.

 

 

Истезање задњег ланца кратке ноге за десни пириформис мишић: кук је у флексији од 90 степени, аддукцији и неутралној ротацији.

 

 

Окидачке тачке и масажа

 

 

Најприкладнији предлог за палпирање покретачких тачака мишића пириформиса је у следећем препорученом положају. У овом положају, здравствени радник може осетити окидачке тачке мишића дубоког пириформиса и вршити стални притисак да ублажи окидачке тачке, као и применити испирање масажом на мишић у овом положају. У овом положају, велики глутеус макимус је опуштен и лакше је осетити дубљи мишић пириформиса.

Пириформис мишић је дубоки задњи мишић кука који је анатомски сличан и сакроилијакалном зглобу и ишијадичном нерву. То је мишић који функционише као доминантни ротатор кука и стабилизатор, са склоношћу да се скраћује и постаје хипертоничан. Из тог разлога, технике истезања и масаже се најбоље користе и често препоручују за смањење тонуса мишића. У закључку, такође се подразумева у компресији и иритацији ишијадичног нерва, који се најчешће назива синдром пириформиса.

За више информација, слободно питајте др Јименеза или нас контактирајте на 915-850-0900 .

Извор: Сцооп.ит са: ввв.дралекјименез.цом

Др Алек Јименез