Браинстем анд Тхе Руле Оф 4 | Ел Пасо, Тексас.

Правило 4 браинстем: поједностављена метода за разумевање анатомије можданог дебла и васкуларног мозга
синдроми за не-неуролога.

Правило 4 и Мозак

Правило 4 је једноставан метод који је развијен да помогне „студентима неурологије“ да запамте анатомију можданог стабла, а тиме и карактеристике различитих васкуларних синдрома можданог стабла. Као студенти медицине, учимо се детаљној анатомији можданог стабла која садржи збуњујући број структура са чудним називима као што су супериорни коликули, инфериорне маслине, различита језгра кранијалних нерава и средњи лонгитудинални фасцикулус. У стварности, када радимо неуролошки преглед, тестирамо само неколико од ових структура. Правило 4 то препознаје и описује само делове можданог стабла које заправо испитујемо када радимо неуролошки преглед. Снабдевање можданог стабла крвљу је такво да постоје парамедијалне гране и дугачке ободне гране (предња доња церебеларна артерија (АИЦА), задња доња церебеларна артерија (ПИЦА) и горња церебеларна артерија (СЦА). Оклузија парамедијалних грана резултира код медијалних (или парамедијалних) синдрома можданог стабла и оклузија ободних грана резултира латералним синдромима можданог стабла Повремено се латерални синдроми можданог стабла виде у једностраној оклузији пршљенова. Овај рад описује једноставну технику која помаже у разумевању васкуларних синдрома можданог стабла.

Сваки покушај поједностављивања ствари ризикује да узнемири оне који воле детаље и унапред се извињавам анатомима међу нама, али већ више од 15 година овај једноставан концепт помаже бројним студентима и становницима да схвате, често први пут, мождано дебло анатомије и с тим повезаних клиничких синдрома.

У правилу 4 постоје 4 правила:

1. Постоје 4 структуре у �Мидлине� почевши од M.
2. Постоје 4 структуре страна почевши од S.
3. У медули су 4 кранијална живца, 4 у понсу и 4 изнад моста (2 у средњем мозгу).
4. 4 моторна језгра која се налазе у средњој линији су она која се поделе подједнако на 12, изузев 1 и 2, односно 3, 4, 6 и 12 (5, 7, 9 и 11 су у бочном можданом стаблу).

Ако се сећате ових правила и знате како да испитате нервни систем, посебно кранијалних нерава, тада ћете моћи лако да дијагностикујете васкуларне синдроме можданог стабла.

На слици 1 приказан је пресек можданог стабла, у овом случају на нивоу медуле, али концепт 4 бочне и 4 медијалне структуре такође се односи на понс, само 4 медијалне структуре односе се на васкуларне синдроме средњег мозга.

4 медијалне структуре и придружени дефицит су:

1. Mоторни пут (или кортикоспинални тракт): контра латерална слабост руке и ноге.
2. Mедијални Лемнисцус: контра бочни губитак вибрација и проприоцепција у руци и нози.
3. Mуздужни едијални фасцикус: ипсилатерална интер-нуклеарна офталмоплегија (неуспех аддукције ипсилатералног ока према носу и нистагмус на супротном оку како изгледа бочно).
4. Mједро отора и нерв: ипсилатерални губитак кранијалног нерва који је погођен (3, 4, 6 или 12).

4 бочне структуре и придружени дефицит су:

1. Sпиноцеребеларни путеви: ипсилатерална атаксија руке и ноге.
2. Sпиноталамички пут: контра бочна промена бола и температуре која погађа руку, ногу и ретко труп.
3. Sенсорно језгро 5.: ипсилатерална промена бола и температуре на лицу у расподели 5. кранијалног нерва (ово језгро је дуга вертикална структура која се протеже у бочном аспекту понса доле у ​​медулу).
4. Sсимпатички пут: ипсилатерални Хорнеров синдром, односно делимична птоза и мала зеница (миоза)

Ови путеви пролазе целом дужином можданог стабла и могу се упоредити са „меридијанима географске дужине“, док се различити кранијални нерви могу сматрати „паралелама географске ширине“. Ако установите где се секу меридијани географске дужине и паралеле географске ширине, тада сте установили место лезије.

Слика 2 приказује вентрални аспект можданог стабла.

Четири кранијална живца у медули су:

9 Глософарингеални: ипсилатерални губитак фарингеалног осећаја.
10 Вагус: ипсилатерална непчана слабост.
11 Кичмени додатак: ипсилатерална слабост трапезијског и стерноклеидомастоидног мишића.
12 Хипоглоссал: ипсилатерална слабост језика.

12. кранијални нерв је моторички нерв у средњој линији медуле. Иако 9., 10. и 11. кранијални нерви имају моторичке компоненте, они се не деле равномерно на 12 (користећи наше правило) и стога нису медијални моторички нерви.

4 кранијална живца у Понсу су:

5 Тригеминално: ипсилатерална промена бола, температуре и лаганог додира на лицу уназад до предње две трећине коже главе и штеди угао вилице.
6 Абдуцент: ипсилатерална слабост отмице (бочни покрет) ока.
7 Лице: ипсилатерална слабост лица.
8 Слушне: ипсилатерална глувоћа.

6. кранијални нерв је моторички нерв у понсу.

Седми је моторички нерв, али он такође има путеве укуса, а користећи правило 7 не дели се подједнако на 4 и самим тим није моторни нерв који је у средњој линији. Вестибуларни део 12. нерва није укључен како би концепт био једноставан и избегла забуна. Мучнина и повраћање и вртоглавица су често чешће код захваћања вестибуларних веза у бочној медули.

4 кранијална живца изнад Понса су:

4 Мирис: није у средњем мозгу.
5 Оптичко: није у средњем мозгу.
6 Оцуломотор: оштећена аддукција, супрадукција и инфрадукција ипсилатералног ока са или без проширене зенице. Око је окренуто и благо надоле.
7 Трохлеарно: око не може да спусти поглед када око гледа према носу.

3. и 4. кранијални нерви су моторички нерви у средњем мозгу.

Тако ће се синдром медијалног можданог стабла састојати од 4 М�с и релевантни моторни кранијални нерв, а синдром бочног можданог стабла састојаће се од 4 С�с или 9-11. кранијални нерв ако је у медули, или 5., 7. и 8. кранијални нерв ако је у мосту.

МЕДИЈСКИ (ПАРАМЕДИЈСКИ) СИНДРОМИ МОЗГА

Претпоставимо да пацијент којег прегледате има мождани удар. Ако нађете знакове горњег моторног неурона у руци и нози на једној страни, онда знате да пацијент има синдром медијалне можданог стабла јер су моторни путеви парамедијални и укрштају се на нивоу форамена магнума (декусација пирамида). Учешће моторног пута је 'меридијан географске дужине'. До сада је лезија могла бити било где у медијалном аспекту можданог стабла, иако ако је захваћено и лице, мора бити изнад средњег моста, нивоа где се налази језгро 7. нервног система.

Моторни кранијални нерв 'паралеле географске ширине' показује да ли је лезија у медули (12.), мосту (6.) или средњем мозгу (3.). Запамтите да ће парализа кранијалног нерва бити ипсилатерална на страни лезије, а хемипареза ће бити контралатерална. Ако је захваћен и медијални лемнисцус, онда ћете наћи контра-латерални губитак вибрације и проприоцепције у руци и нози (иста страна захваћена хемипарезом) пошто се задњи стубови такође укрштају на или непосредно изнад нивоа форамена магнума. Средњи лонгитудинални фасцикулус (МЛФ) обично није захваћен када постоји хемипареза јер се МЛФ налази даље у можданом стаблу.

МЛФ може бити захваћен изоловано „лакунарним инфарктом“ и то резултира ипсилатералном интернуклеарном офталмоплегијом, са неуспехом адукције (померања ка носу) ипсилатералног ока и водећим очним нистагмусом када се гледа бочно на супротну страну лезије у контра-латерално око. Када би пацијент имао захваћеност леве МЛФ, тада би, на захтев да погледа улево, покрети ока били нормални, али када би погледао удесно лево око не би ишло преко средње линије, док би постојао нистагмус у десно око како је изгледало удесно.

Слика 3 приказује клиничке карактеристике синдрома медијалног можданог дебла.

СИНДРОМИ ЛАТЕРАЛНОГ МОЗГА

Још једном претпостављамо да пацијент којег видите има проблем са можданим стаблом, највероватније васкуларном лезијом. Тхе 4 С�с или 'меридијани географске дужине' ће указати на то да имате проблема са бочним можданим стаблом и кранијалних нерава или "паралеле географске ширине" ће показати да ли је проблем у латералној медули или бочном мосту.

Бочни инфаркт можданог дебла резултираће ипсилатералном атаксијом руке и ноге као резултат захваћености Sпиноцеребеларни путеви, контралатерална промена бола и сензација температуре као резултат захваћености Sпиноталамички пут, ипсилатерални губитак бола и температурни осећај који погађају лице унутар дистрибуције Sензорно језгро тригеминалног нерва (лаки додир такође може бити захваћен укључивањем спиноталамичног пута и/или сензорног језгра тригеминалног нерва). Ипсилатерални Хорнеров синдром са делимичном птозом и малом зеницом (миоза) је због захватања Sсимпатичан пут. Тон снаге и рефлекси требали би бити нормални. До сада је све што смо урадили локализовало проблем на бочни аспект можданог стабла; додавањем релевантних 3 кранијална живца у медулу или понс можемо да локализујемо лезију у овом делу мозга.

Доња 4 кранијална живца су у медули, а 12. нерв је у средњој линији, тако да ће 9., 10. и 11. нерв бити у бочном аспекту медуле. Када су ови погођени, резултат су дисартрија и дисфагија са ипсилатералним оштећењем рефлекса у желуцу и непце ће се повући на супротну страну; повремено може доћи до слабости ипсилатералног трапезног и / или стерноклеидомастоидног мишића. Ово је латерални медуларни синдром који је обично последица оклузије ипсилатералних кичмењака или задњих доњих церебеларних артерија.

4 кранијална живца у понсу су: 5., 6., 7. и 8.. Шести нерв је моторички нерв у средњој линији, 6., 5. и 7. су у бочном аспекту понса, а када су погођени, постојаће ипсилатерална слабост лица, слабост ипсилатералног масетера и птеригоидни мишићи (мишићи који се отварају и затвори уста) и повремено ипсилатералну глувоћу. Тумор као што је акустични неуром у церебело-понтинском углу резултираће ипсилатералном глувоћом, слабошћу лица и оштећењем сензације лица; такође може постојати ипсилатерална атаксија удова ако стисне ипсилатерални мали мозак или мождано стабло. Симпатички пут је обично предубок да би се на њега утицало.

Ако постоје знакови и латералног и медијалног (парамедијанског) синдрома можданог стабла, онда треба размотрити проблем базиларне артерије, можда и оклузија.

Укратко, ако се сетимо да постоје 4 пута у средњој линији који почињу словом М, 4 пута у бочном аспекту можданог стабла који почињу словом С, доња 4 кранијална живца су у медули, средња 4 лобањска нерви у понсу и прва 4 кранијална живца изнад понса са 3. и 4. средњим мозгом, а да су 4 моторна живца која су у средњој линији 4 која се равномерно деле на 12, осим на 1 и 2, то јест 3 , 4, 6 и 12, тада ће бити могуће дијагностиковати васкуларне синдроме можданог стабла са тачном тачношћу.

П. ГАТЕС

Болница Геелонг, Барвон Хеалтх, Геелонг, Вицториа, Аустралија

РЕФЕРЕНЦЕ

1 Поглавље 7. Неурологија. У: Виллиамс ПЛ, Варвицк Р, Дисон М, Баннистер ЛХ, ур. Граи'с Анатоми, 37тх едн. Единбург: Черчил Ливингстон; 1989; 860�1243.