Узимајући у обзир следеће информације у наставку,�отприлике више од 2 милиона људи је повређено у аутомобилским несрећама сваке године, а међу тим инцидентима, већини умешаних људи здравствени радник дијагностикује трзај и/или повреду врата. Када је сложена структура врата подвргнута трауми, може доћи до оштећења ткива и других медицинских компликација. Дисекција вертебралне артерије, или ВАД, карактерише се расцепом у облику преклопа на унутрашњој облоги кичмене артерије која је задужена за снабдевање крви у мозгу. Након сузе, крв може ући у артеријски зид и формирати крвни угрушак, згушњавајући зид артерије и често ометајући проток крви.

 

Захваљујући дугогодишњем искуству практиковања киропрактичне неге, �ВАД често може да уследи након трауме на врату, као што је она која се догоди у аутомобилској несрећи или повредама трзајног трзаја. Симптоми дисекције вертебралне артерије укључују бол у глави и врату, као и повремене или трајне симптоме можданог удара, као што су тешкоће у говору, поремећена координација и губитак вида. ВАД, или дисекција вертебралне артерије, генерално се дијагностикује ЦТ или МРИ скенирањем са контрастом.

 

Апстрактан

 

Жена стара 30 година се јавила у хитну помоћ са изненадним почетком пролазног губитка левог периферног вида. Због историје мигренских главобоља, пуштена је са дијагнозом очне мигрене. Два дана касније, потражила је киропрактику због главног симптома јаког бола у врату. Киропрактичар је посумњао на могућност дисекције вертебралне артерије (ВАД). Није извршена никаква манипулација; уместо тога, добијена је МР ангиографија (МРА) врата, која је открила акутни леви ВАД са раним формирањем тромба. Пацијент је стављен на терапију аспирином. Поновљена МРА врата 3 месеца касније открила је резолуцију тромба, без прогресије у мождани удар. Овај случај илуструје важност да сви здравствени радници који примају пацијенте са болом у врату и главобољом буду пажљиви на симптоматску презентацију могућег ВАД-а у току.

 

позадина

 

Дисекција вертебралне артерије (ВАД) која доводи до можданог удара је неуобичајен, али потенцијално озбиљан поремећај. Инциденција можданог удара у вези са вертебробазиларним системом варира од 0.75 до 1.12/100 000 човеко-година. Патолошки процес у ВАД-у типично укључује дисекцију зида артерије, праћену касније формирањем тромба, што може изазвати оклузију артерије или може довести до емболизације, узрокујући оклузију једне или више дисталних грана кичмене артерије, укључујући базиларну артерију. артерија, што може бити катастрофално. ВАД се обично јавља код пацијената који имају инхерентну, пролазну слабост артеријског зида. У најмање 80% случајева, почетни симптоми укључују бол у врату са или без главобоље.

 

Многи пацијенти са ВАД-ом могу се у раним фазама обратити киропрактичарима који траже олакшање од болова у врату и главобоље, а да нису свесни да доживљавају ВАД. У многим од ових случајева, пацијент касније добије мождани удар. Донедавно се претпостављало да је дисекција (и каснији мождани удар) узрокована цервикалном манипулативном терапијом (ЦМТ). Међутим, док су ране студије откриле повезаност између посета киропрактичару и накнадног можданог удара повезаног са ВАД-ом, недавни подаци сугеришу да ова веза није узрочна.

 

Овај извештај случаја је илустративан за сценарио у коме је пацијент са недијагностикованим ВАД у еволуцији консултовао киропрактичара због болова у врату и главобоље. Након детаљне историје и прегледа, киропрактичар је посумњао на ВАД и није урадио ЦМТ. Уместо тога, пацијент је упућен на даљу евалуацију, која је открила да је ВАД у току. Сматрало се да су брза дијагноза и лечење антикоагулансима спречили прогресију до можданог удара.

 

приказ случаја

 

30-годишња иначе здрава жена консултовала је киропрактичара (ДБФ) и пријавила бол у врату на десној страни у субокципиталном региону. Пацијенткиња је пријавила да је 3 дана раније отишла у одељење хитне помоћи локалне болнице (ЕД) због изненадног губитка левог периферног вида. Визуелни симптоми су ометали њену способност да види кроз лево око; ово је било праћено 'укоченошћу' њеног левог капка. Отприлике 2 недеље пре ове посете ЕД, доживела је епизоду акутног левостраног бола у врату са јаком левостраном главобољом. Такође је испричала историју мигренске главобоље без продрома. Отпуштена је из ЕД са пробном дијагнозом очне мигрене. Никада јој раније није дијагностикована окуларна мигрена, нити је икада имала било какве сметње вида са својим претходним мигренама.

 

Убрзо након што су се симптоми ока са леве стране повукли, изненада је добила бол у врату на десној страни без провокације, због чега је затражила лечење киропрактиком. Такође је пријавила пролазну епизоду поремећаја вида на десној страни која се такође десила истог дана. Ово је описано као изненадна замућеност која је била краткотрајна и спонтано се повукла раније на дан њене презентације на киропрактички преглед. Када је дошла на иницијални преглед киропрактике, негирала је тренутни поремећај вида. Она је рекла да нема утрнулост, парестезију или моторички губитак у горњим или доњим екстремитетима. Негирала је атаксију или потешкоће са равнотежом. Медицинска анамнеза је била изузетна за порођај 2 месеца пре прве презентације. Навела је да су њене мигренске главобоље биле повезане са њеним менструалним циклусом. Породична анамнеза је била изузетна за спонтану анеуризму узлазне торакалне аорте код њене старије сестре, која је имала око 30 година када јој се анеуризма појавила.

 

Истраге

 

На основу историје изненадног почетка јаког бола у горњем делу грлића материце и главобоље са сметњама вида и утрнутошћу ока, ДЦ је био забринут због могућности раног ВАД-а. Наређена је хитна МР ангиографија (МРА) врата и главе, уз МР главе. Није обављен преглед или манипулација вратне кичме због сумње да је бол у врату повезан са ВАД-ом, а не са „механичким“ поремећајем грлића материце.

 

МРА врата је показала да је лева вертебрална артерија мала и неправилног калибра, која се протеже од цефаладе нивоа Ц7 до Ц2, у складу са дисекцијом. Постојао је отворен прави лумен са околном манжетном хиперинтензитета Т1, у складу са дисекцијом са субинтималним тромбом унутар лажног лумена (Слике 1 и ?2). МРИ главе са и без контраста, и МРА главе без контраста, оба су били неупадљиви. Конкретно, није било интракранијалног проширења дисекције или доказа о инфаркту. МР перфузија мозга није открила абнормалности фокалне перфузије.

 

 

 

Диференцијална дијагноза

 

ЕД је отпустио пацијенткињу са оквирном дијагнозом очне мигрене, због њене историје мигренских главобоља. Међутим, пацијенткиња је изјавила да је главобоља на левој страни била атипична... као ништа што сам икада раније искусила. Њене претходне мигрене биле су повезане са њеним менструалним циклусом, али не и са било каквим променама вида. Никада раније није имала дијагнозу очне мигрене. МРА цервикалне регије је открила да је пацијент заправо имао акутну дисекцију са формирањем тромба у левој вертебралној артерији.

 

Лечење

 

Због потенцијала предстојећег можданог удара повезаног са акутним ВАД-ом са формирањем тромба, пацијент је примљен у неуролошку службу за мождани удар ради помног неуролошког праћења. Током пријема, пацијенткиња није имала рецидив неуролошких дефицита, а главобоље су јој се побољшале. Отпуштена је следећег дана са дијагнозом левог ВАД-а и пролазног исхемијског напада. Добила је инструкције да избегава јаке вежбе и трауме на врату. Преписан је аспирин (325 мг) дневно, који се наставља 3-6 месеци након отпуштања.

 

Исход и праћење

 

Након отпуштања из службе за мождани удар, пацијенткиња није имала рецидива главобоље или сметњи вида, а симптоми бола у задњем делу врата су нестали. Поновљено снимање је урађено 3 месеца након презентације, што је показало побољшани калибар вратне леве вертебралне артерије са резолуцијом тромба унутар лажног лумена (Слика 3). Слика интракранијалног одељка је остала нормална, без доказа о интервалном инфаркту или перфузионој асиметрији.

 

 

Дискусија

 

Сматра се да патофизиолошки процес ВАД почиње дегенерацијом ткива на медијално-адвенцијалној граници вертебралне артерије, што доводи до развоја микрохематома унутар зида артерије и, на крају, артеријске сузе. Ово може довести до цурења крви у артеријски зид, узрокујући оклузију лумена са накнадним формирањем тромба и емболизацијом, што резултира можданим ударом који се односи на једну од грана вертебралне артерије. Овај патолошки процес је сличан оном код спонтане дисекције каротидне артерије, спонтане дисекције торакалне аорте и спонтане дисекције коронарне артерије. Сва ова стања обично се јављају код млађих одраслих особа, а неки су спекулисали да могу бити део уобичајеног наслеђеног патофизиолошког процеса. У овом случају је приметна чињеница да је пацијенткина старија сестра доживела спонтану анеуризму торакалне аорте (вероватно дисекцију) отприлике у истој доби (30 година) као и ова пацијенткиња када је доживела ВАД.

 

Док је дисекција често изненадна, луминални компромис и компликације ВАД-а могу се постепено развити, што доводи до променљивих симптома и презентације, у зависности од стадијума болести. Сама дисекција, која се развија неко време пре почетка неуралне исхемије, може изазвати стимулацију ноцицептивних рецептора унутар артерије, стварајући бол који се најчешће осећа у горњем делу вратне кичме или у глави. Тек након што патофизиолошки процес напредује до тачке потпуне артеријске оклузије или формирања тромба са дисталном емболизацијом, долази до потпуне манифестације инфаркта. Међутим, као што је илустровано у овом случају, неуролошки симптоми се могу развити рано у процесу, посебно у случајевима у којима прави лумен показује значајно смањење калибра услед компресије.

 

Постоји неколико занимљивих аспеката у овом случају. Прво, наглашава важност да клиничари за кичму буду опрезни на могућност да оно што се може чинити типичним „механичким“ болом у врату може бити нешто потенцијално злокобније, као што је ВАД. Изненадни почетак јаког субокципиталног бола, са или без главобоље, и пратећих неуролошких симптома повезаних са можданим стаблом, требало би да упозори клиничара на могућност ВАД. Као у случају који је овде приказан, пацијенти са историјом мигрене обично ће описати главобољу као другачију од њихове уобичајене мигрене. Треба обавити пажљив неуролошки преглед, тражећи могуће суптилне неуролошке дефиците, иако ће неуролошки преглед често бити негативан у раним стадијумима ВАД-а.

 

Друго, тријада симптома изазвала је забринутост да би пацијент могао да доживи ВАД у току. Тријада симптома је укључивала: (1) спонтани почетак јаког бола у горњем делу грлића материце; (2) јака главобоља која се јасно разликовала од пацијентових уобичајених мигренских главобоља; и (3) неуролошки симптоми повезани са можданим стаблом (у облику пролазног поремећаја вида). Посебно је пажљив неуролошки преглед био негативан. Без обзира на то, историја је била довољно забрињавајућа да подстакне хитну истрагу.

 

Када се сумња на ВАД, али нема искрених знакова можданог удара, индиковано је тренутно васкуларно снимање. Док је оптимална имиџ евалуација ВАД-а и даље контроверзна, МРА или ЦТА су дијагностичке студије избора с обзиром на њихово одлично анатомско оцртавање и способност процене компликација (укључујући инфаркт и промене у перфузији мозга). Неки заговарају употребу доплер ултразвука; међутим, има ограничену употребу с обзиром на ток кичмене артерије у врату и ограничену процену кичмених артерија цефализованих до порекла. Поред тога, мало је вероватно да ће ултразвучно снимање омогућити визуализацију саме дисекције и стога може бити негативно у одсуству значајне артеријске оклузије.

 

Треће, овај случај је занимљив у светлу контроверзе о манипулацији грлића материце као потенцијалном „узроку“ ВАД-а. Док су извештаји о случајевима представили пацијенте који су доживели мождани удар повезан са ВАД-ом након манипулације грлићем материце, а студије контроле случаја су откриле статистичку повезаност између посета киропрактичарима и можданог удара повезаног са ВАД-ом, даља истраживања су показала да та повезаност није узрочна. Цассиди ет ал су открили да је вероватноћа да је пацијент који доживи мождани удар повезан са ВАД-ом посетио лекара примарне здравствене заштите као и да је посетио киропрактичара пре можданог удара. Аутори су сугерисали да је највероватније објашњење за статистичку повезаност између посета киропрактичарима и накнадног ВАД-а да пацијент који доживи почетне симптоме ВАД-а (бол у врату са или без главобоље) тражи медицинску помоћ за ове симптоме (од киропрактичара, примарни практичар или друга врста практичара), затим доживи мождани удар, независно од било какве радње коју је практичар предузео.

 

Важно је напоменути да, иако су пријављени случајеви дисекције каротидне артерије након цервикалне манипулације, студије контроле случајева нису откриле ову повезаност. Почетни симптоми каротидне дисекције (неуролошки симптоми, са болом у врату и глави рјеђи од ВАД), дисекције аорте (изненадни почетак јаког бола, „тргајућег“ бола) и дисекције коронарне артерије (акутни јак бол у грудима, вентрикуларна фибрилација) вероватно ће довести до тога да појединац одмах затражи ЕД негу, уместо да тражи негу киропрактике. Међутим, ВАД има наизглед бенигне почетне симптоме – бол у врату и главобољу – који су симптоми због којих пацијенти обично траже киропрактичку негу. Ово може објаснити зашто је само ВАД повезан са посетама киропрактичарима, док ове друге врсте дисекција нису; пацијенти са овим другим стањима, која имају много алармантније симптоме, једноставно се не јављају киропрактичарима.

 

Овај случај је добар пример пацијента са ВАД у току који се обраћа киропрактичару у сврху тражења олакшања од болова у врату. На срећу, киропрактичар је био довољно проницљив да утврди да симптоми пацијента не упућују на „механички“ поремећај вратне кичме, и обављено је одговарајуће дијагностичко испитивање. Међутим, да је манипулација извршена, ВАД који је већ био у току из природне историје могао би бити окривљен за манипулацију, након што је откривен на МРА снимању. На срећу, у овом случају, киропрактичар је био у могућности да помогне у раном откривању и лечењу, а након тога је вероватно избегнут мождани удар.

 

Поени учења

 

• Приказан је случај у којем је пацијент посетио киропрактичара док је тражио лечење болова у врату, а историја је изазвала забринутост због могуће дисекције вертебралне артерије (ВАД).
• Уместо да пружи манипулативни третман, киропрактичар је упутио пацијента на напредно снимање, што је потврдило дијагнозу ВАД-а.
• Случај илуструје важност обраћања пажње на суптилне историјске факторе код пацијената са ВАД.
• Такође служи као пример пацијента са ВАД у току који тражи услуге киропрактичара за почетне симптоме поремећаја.
• У овом случају, дошло је до раног откривања дисекције и пацијент је имао потпуни опоравак без накнадног можданог удара.

 

priznanja

 

Аутори желе да се захвале доктору Пиерре Цоте-а, ДЦ, за помоћ у рецензији овог рукописа.

 

Фусноте

 

Сарадници: Сви аутори признају да су допринели следећем подношењу овог рукописа: концепцији и дизајну, изради рукописа, критичким ревизијама рукописа, прегледу литературе и референци, и лектури коначног рукописа.

 

Такмичарски интереси: Ниједан није проглашен.

 

Сагласност пацијента: Добијено.

 

Провенанце и пеер ревиев: Није наручен; екстерно пеер прегледао.

 

Информације пренете из Националног центра за биотехнолошке информације (НЦБИ). Обим наших информација је ограничен на киропрактику, као и на повреде и стања кичме. Да бисте разговарали о овој теми, слободно питајте др Хименеза или нас контактирајте на 915-850-0900 .

 

Цитирао др Алекс Хименез

 

 

Додатне теме: Веллнесс

 

Свеукупно здравље и добробит су неопходни за одржавање правилне менталне и физичке равнотеже у телу. Од уравнотежене исхране, вежбања и учествовања у физичким активностима, редовног спавања здравог времена, придржавање најбољих савета о здрављу и здрављу може на крају помоћи у одржавању општег благостања. Ако једете пуно воћа и поврћа, може много да се помогне људима да постану здрави.

 

 

ВАЖНА ТЕМА: ДОДАТНО ДОДАТНО: Лечење ишијасног бола