Приступ дијагностичкој снимци рамена | Ел Пасо, Тексас.

Преглед анатомије рамена

Акутна траума

• Проксимални хумерални Фк чине 4-6% свих девизних курсева. Остеопоротски (ОСП) Фк код >60 година повезан са минималном траумом са односом Ф:М 2:1. Код младих пацијената преовлађује акутна високоенергетска траума.
• Компликације: АВН хумерална глава, аксиларна Н парализа.
• Неер класификација: разматра преломе дуж 4-анатомских линија са или без померања >1 цм и угао од 45 степени
• Један део Неер Фк- нема померања или веома минималан <1 цм/45 степени. Може утицати на 1-4 линије и М/Ц при већој туберозности. 80% проксималног хумералног Фк је једноделни Неер.
• Дводелни Фк: 1-део је померен >1 цм/45 степени. м/ц укључује хируршки врат
• Троделни Фк: 2 дела су померена >1 цм/45 степени.
• Фк из четири дела: сва 4 дела се могу померити. Неуобичајено <1%
• имагинг: Радиографија 1. корака, ЦТ се може користити у сложенијим случајевима. Ортопедска упутница
• Управа: Неер једноделни Фк се лечи имобилизацијом слингом и прогресивном рехабилитацијом
• Велика већина Фк код старијих се лечи неоперативно
• Млађи пацијенти (40-65) могу повремено захтевати хемиартропластику ако је присутан Неер Фк од 3 или 4 дела. Већи ризик од АВН

Преломи проксималног хумеруса

• Напомена: Лева слика: Фк који укључује анатомски врат и већу туберозност са минималним помаком <1 цм/45 степени, дакле Дк као једноделни Фк. Десна слика: Мала авулзија Фк већег гомоља са значајним помаком (>45 степени и 1 цм), дакле Дк као дводелни Фк

• Напомена: троделни Неер Фк (лево) и четвороделни Неер Фк (десно)> Менаџмент: оперативан у већини случајева код млађих (40-65) пацијената

Ишчашење рамена или дислокација Гленохумералног зглоба (ГХЈД)

• Односи се на потпуно одвајање хумеруса од гленоида лопатице. У 20-40с М:Ж однос 9:1, у 60-80С М:Ж 3:1
• анатомија: раме стабилност је жртвована за мобилност, а укупни ГХЈД је м/ц међу великим зглобовима у телу
• Заштитни падови (нпр. ФООСХ) и МВА су м/ц узроци. ГХЈ је најрањивији код отмице, екстензије и спољне ротације. Анатомски фактори: плитки гленоид, опуштена мравља инфериорна капсула и ГХ лигаменти. ГХЈД ће изазвати озбиљно кидање главних ГХЈ ограничења. Повезане повреде костију и лабрала су честе и могу довести до хроничне нестабилности, ДЈД-а и функционалних промена
• 3 типа: предњи ГХЈД (95%)
• Постериорни ГХЈД (4%) посебно повезан са епилептичним нападима, струјним ударом и може се јавити б/л
• Инфериорни ГХЈД ака Лакатио Ерецта (<1%) повезан са тешком траумом
• Клинички: АГХЈД се манифестује јаким болом, рука је споља ротирана и адуктована, јако ограничење покрета. ГХЈД може опстати као хронична дислокација.
• Управа: брзо смањење ЕД под анестезијом или јаком седацијом помоћу горње слике Коцхер технике (не користи се), методом екстерне ротације (средина) или Милцх техником (може се користити без анестезије) и неколико других метода. Кашњење у смањењу корелира са већим ризиком од непосредних и дугорочних компликација

Диагностиц Имагинг Аппроацх

• Серија рендгенских снимака рамена је довољна. Додатно снимање са ЦТ скенирањем и МРИ може бити од помоћи за Дк патологију костију, хрскавице, лабрала/лигамената
• Предњи ГХЈД (95%). Субкоракоидни положај (горе десно) хумеруса је м/ц
• Предњи ГХЈД се такође може јавити као субгленоид (доле лево) и ретко као субклавикуларни
• Кључ за радиографску претрагу је процена повезаних повреда Банкарта и Хилл-Сацхса

Банкарт Лезија

• Појављује се током предњег ГХЈД д/т ударца главе у предњи-доњи гленоид. Постоје варијације (погледајте следећи слајд). БониБанкарт се може видети на рендгенским снимцима. Такозвани Банкарт меког ткива захтева МРИ. Хрскавица (мека) Банкарт је м/ц.
• Хилл-Сацхс ака Хатцхет деформитет (стрелица постредукција) јавља се током истог механизма као Банкарт, тј. компресија и удар постеролатералног аспекта главе о гленоид који ствара клинасти облик Фк. Хилл-Сацхсова лезија може предиспонирати рецидивну / хроничну ГХЈД.
• Банкарт лезија може зацелити, али су понекад потребна оперативна сидра за шавове
• ЦТ артрограм и МРИ могу бити од помоћи

Врсте Банкарт лезија

• Обратите пажњу на различите типове Банкарт лезија. Радиографски се може видети само коштани Банкарт. Банкарт меког ткива захтева МРИ са и без интраартикуларног гадолинијума (артрограма).

Постериор Дислоцатион

• Напомена: задњи ГХЈД са својим карактеристичним знацима:
• Знак корита или реверс Хилл-Сацхс. Појављује се д/т антеролатерални удар главе Фк
• Знак обода: јавља се само у ПГХЈД д/т постериорном положају главе и предњем растојању од гленоида до хумералне главе 6 мм или више
• Знак сијалице: д/т акутна унутрашња ротација хумеруса (главе)

Инфериор ГХЈД

• Инфериор ГХЈД ака Лакатио Ерецта
• Тешка хиперабдукција и инфериорно померање хумеруса. Веће шансе за тешке неуроваскуларне повреде и акромијални Фк
• Ишчашена рука је хиперабдуктована и фиксирана са савијеним лактом и руком изнад главе

АЦЈ дислокација (АЦЈД)

• АЦЈД: уобичајене повреде, 9% повреда раменог појаса, есп. код мушких спортиста директним ударцем
• Роцквоод класификација (лево) оцењује кидање АЦ и ЦЦ лигамената и регионалних мишића
• Тип1, 2, 3 међу м/ц
• Тип 1: угануће АЦЛ без цепања
• Тип 2: цепање АЦЛ и угануће ЦЦЛ
• Тип 3: цепање АЦ & ЦЦЛ. Кључна кост је подигнута изнад акромиона. Ако је <2 цм добри резултати са конзервативним Рк.
• имагинг: рендгенска радиографија са приказима б/л АЦЈ са и без тежине за поређење оба АЦЈ. У сложеним случајевима ЦТ скенирање, нпр. ако се узме у обзир Фк
• Менаџмент: Тип 3 (>2 цм) & Типови 4-6 Оперативни

Тип 3 АЦЈ раздвајање

• Тип 3 АЦЈ раздвајање (горе лево)
• Значајнији АЦЈД (доње слике) са клиничким знаком акромиона испод коже и резултирајућим ОРИФ-ом

Патологија мишића ротаторне манжетне (РЦМ).

• РЦМ тендинопатија: колагена дегенерација РЦМ посебно Супраспинатус М. тетиве (ССМТ) д/т прекомерна употреба/дегенерација-микро кидање са колагеном заменом. Импингемент синдром је 2. спољашњи узрок. Клинички представљен као бол и ограничен РОМ
• Имагинг Дк: МСК УС може бити тачан колико и МРИ и бољи у неким случајевима динамичка евалуација д/т в. исплатива
• Кључни МРИ траг је задебљани нехомогени ССМТ са повећаним сигналом на свим пулсним секвенцама д/т масне дегенерације и упале (леве слике: Т1 и Т2 ФС)
• МСКУС налази: згушњавање ССМТ супстанце са променом у нормалној ехогености. МСКУС је добар за ДДк са ССМТ сузама. Предности САД су у томе што омогућава динамичку процену болних структура

• Делимична суза ССМТ-а: делимично (непотпуно) кидање ССМТ-а може се јавити на бурзној и зглобној површини или интерстицијално, тј. интра-супстантно/некомуницирано. Етиологија: субакромијални удар, акутна деформација и хронична микротраума тендиноза
• Клинички: бол у абд и флексији, импингемент тестови, Хавкинс-Кеннеди тестови, итд. Бисери: делимичне сузе могу бити болније од потпуних суза
• Имагинг Дк: МСКУС је добар као и МРИ (неке студије су показале да је МСКУС бољи од МРИ). Кључни налази МРИ: празнина/непотпуна суза ССМТ-а испуњена зглобном течношћу +/- гранулационом ткиву
• МСКУС: смањена ехогеност ССМТ-а, стањивање и делимично кидање испуњено течношћу (анехогене области стрелице). Изгубљена конвексност бурзалног или зглобног интерфејса тетиве.

• Пуна дебљина ССМТ (трулећа манжетна) суза: дегенерација/кидање труле манжетне. 2. до ударца кукастим акромионом, прекомерне употребе изнад главе или акутне трауме. 7-25% болова у рамену у општој популацији. Клинички: бол на импингемент тестовима.
• Имагинг Дк: МСКУС је добар као и МРИ. Ограничења: лош Дк лабралне патологије. Кључни УСДк: фокални прекид тетива, анехоген јаз (испуњен течношћу), хипоехоична тетива, повлачење тетива, знак непокривене хрскавице (доле лево, А: УС Б: МРИ)
• МРИ: кључ Дк: инсерциона суза која се протеже кроз цео ССМТ полумесец, ретракција са масном дегенерацијом ССМТ и мишића. Ако је повлачење на 12 сати или више (слике на врху), можда неће бити оперативно причвршћено

• Калцифични тендинитис ротаторне манжетне (РТЦ): обично д/т калцијум ХАДД кристала. Највише су погођене жене средњих година. Креће се од асимптоматског налаза снимања до тешке деструктивне артропатије или рамена Милвокија (ретко)
• ХАДД има 3-патолошке фазе: формирање у мировању-ресорпција. Благи до умерени бол, есп. у фази мировања.
• имагинг: рендгенска радиографија: хомогена овоидна минерализација унутар РТЦМТ, м/ц у ССМТ. МРИ: јајолики/глобуларни смањени сигнал на свим секвенцама пулса често са околним едемом (доле лево)
• Рк: долази до саморазрешавања. Напредни случајеви: оперативна аспирација итд.

Супериор Лабрум Антериор то Постериор (СЛАП) Лезије/Сузе

• СЛАП сузе: ФООСХ и бацачки спортови или хронична нестабилност рамена или вишесмерна нестабилност рамена (у 20%). Тип 1-9 постоји, али М/Ц су Тип 1-4
• Код свих 4 типа супериорна лабрум је захваћена или без кидања анкера (погледајте слике). Клинички: бол, ограничење АРОМ-а са активним тестовима компресије, типично неспецифични налази који опонашају РТЦпатологију
• Слика је кључна: најбоља слика је МР артрографија. Кључни знаци: хиперинтензиван линеарни сигнал течности у горњем лабруму +/- који се протеже дуж ЛХБТ-а на снимку осетљивом на течност са супресијом масти и ФС Т1 артрограму. Најбоље се уочава на короналним резовима.
• Рк: мале сузе могу зацелити, али нестабилне сузе захтевају оперативну негу.
• Кључни ДДк: анатомске варијанте као што су Буфордов комплекс и Суб-лабрални форамен

• СЛАП суза са паралабралном цистом (доле десно)
• Нормална варијанта ДДк: суб лабрални отвор (доле лево) напомена: МР артрографија са контрастом који подрезује лабрум, али без проширења позади од ЛХБТ

Артритис рамена

• ГХЈ ДЈД: обично повезан са 2. узроком: траума, нестабилност, АВН, ЦППД, итд. Представљен болом, крепитусом и смањеном РОМ/функцијом. Може бити присутна повезана РТЦ болест. Имагинг; рендгенска радиографија је довољна и омогућава оцењивање/планирање неге. Главни налази: сужење зглоба, остеофитоза есп. на инфериорно-медијалној глави (наранџаста стрелица), субхондрална склероза/цисте. Често примећена супериорна миграција главе д/т РТЦ болест.
• АЦЈ ОА: уобичајено и типично примарно са старењем. Појављује се губитком АЦЈ и остеофитима. Остеофити дуж доње површине остеофита АЦЈ кобилице (плава стрелица) могу довести до кидања мишића РТЦ. Регионални бурзитис је друга клиничка карактеристика АЦЈ артрозе.
• Лечење: обично конзервативно у зависности од клиничких знакова/симптома

• Реуматоидни артритис ГХЈ: РА је мултисистемска инфламаторна болест која погађа више зглобова обложених синовијумом. ГХЈ РА је чест (м/ц велики зглобови у РА коленима/рамена). Клинички: бол, ограничен РОМ и нестабилност, слабост мишића/трошење. Руке, стопала и зглобови су м/ц захваћени. Снимање: рендгенска радиографија открива периартикуларне ерозије, уједначен губитак зглобног простора, јукста-артикуларну остеопорозу, сублуксације и оток меких ткива. МРИ може помоћи у откривању често повезаних РТЦ кидања и нестабилности. МСКУС есп може открити ране промене. са употребом моћног доплера који указује на хиперемију/упалу.
• Напомена: Л рендгенски снимак рамена открива деструкцију хрскавице и симетричан губитак зглоба, вишеструке ерозије и вероватан губитак РТЦМ подршке уз супериорну миграцију главе, присутан СТ излив.
• Напомена: ПДФС коронални и аксијални МРИ резови ГХЈ РА који указују на изражен инфламаторни излив у зглобовима, ерозију/едем костију, формирање синовијалног пануса и вероватно кидање у РТЦ м. Менаџмент: Реуматолошки упућивање и фармакотерапија са ДМАРД. Оперативна нега као поправка РТЦМ. 10% пацијената је инвалидно д/т РА

• Неуропатска остеоартропатија или Цхарцотово раме: д/т неуроваскуларно и неурално периартикуларно оштећење. Постоји више узрока. М/ц се развија код дијабетичара у средњем делу стопала. Шарко рамена је м/ц у сирингомијелији (25%), трауматској парализи, МС, итд. Дк: клинички (50% бол/оток 50% безболна деструкција). Слика је кључна. Рендгенографија је довољна у добро утврђеним случајевима, али рани Дк је изазов. МРИ може помоћи код раног Дк-а и одложених компликација. Рад Дк: Шарко рамена је м/ц представљен као деструктивна артропатија атрофичног типа са главом надлактице која изгледа као да је хируршки ампутирана заједно са интраартикуларним остацима, густином, дистензијом, дислокацијом и другим кључним карактеристикама

• Септичко раме: раме је 3. м/ц након колена>кукова. Ризични пацијенти: дијабетичари, оболели од РА, имунокомпромитовани, корисници ИВ дрога, стални катетери, итд. Путеви: хематогени (м/ц), директна инокулација (јатрогена, траума итд.) суседно ширење (нпр. ОМ). Стапх. Ауреус (>50%) м/ц.
• Клинички: бол у зглобовима и дец. РОМ, грозница само 60%, токсемија, инц. ЕСР/ЦРП. Дк: снимање и аспирација/култура зглобова. РадДк: рани рендгенски снимци често неупадљиви осим СТ излива/замрачења масних површина, проширења зглоба. Каснијих 7-12 дана, неуједначена остеопенија, ресорпција костију која се прождире/прожима, зглобна деструкција, сужење зглоба. Може напредовати до озбиљног оштећења зглобова и анкилозе. Рани Дк & ИВ антибиотици су кључни чак и пре културе. Оперативно наводњавање и дренажа зглобова у неким случајевима. Могуће су компликације, нпр. ако је Рк одложен. МСКУС са аспирацијом иглом може помоћи. Напомена: (горња слика) нетрауматско проширење зглоба са инферолатералним померањем главе д/т септик А дк: аспирацијом иглом Стапх. Аурес.

Исхемијска остеогенеза

• Исхемијска остеонекроза главе хумеруса може доћи до д/т трауме (Неер фоур-парт Фк), стероида, лупуса, српастих ћелија, алкохолизма, дијабетеса и многих других стања. Снимање је кључно: МРИ детектује најраније промене као интракоштани едем. Рендгенске карактеристике су касне, представљене као колапс субхондралне кости са знаком склерозе „снежна капа“, фрагментација и прогресивна тешка ДЈД
• Лечење: ортопедско упућивање, декомпресија језгра у раним случајевима, хемиартропластика у умереним и тотална артропластика у тешким случајевима.

Неоплазме рамена

• Код одраслих >40, кост Метс д/т плућа, дојке, бубрежне ћелије, ЦА штитне жлезде и простата су узроци м/ц. Клинички: може да опонаша бол који подсећа на РТЦ/промене у зглобовима. Треба пажљиво проценити. Кључ за Дк: Хк, ПЕ и Имагинг есп.ин поена са познатим примарним
• Сликање: рендгенски снимци првог корака, МРИ може помоћи, сцинтиграфија Тц1 кости помаже у откривању регионалне и удаљене болести. Рендгенске карактеристике: деструктивне литичке промене типично у проксу хумеруса (црвена срж) са или без путање Фк. ДДк: Метс, ММ, лимфом
• Клинички: ноћни бол, бол у мировању, итд. Лабораторијски тестови: безначајни, у тешким случајевима може се приметити хиперкалцемија.

• Примарне малигне неоплазме костију (рамена) Одрасли: М. мијелом или солитарни плазмацитом, хондросарком се може трансформисати из енхондрома и неки други. Код деце/тинејџера: ОСА у односу на Евинг
• Примарне бенигне неоплазме костију (рамена). Одрасли: Енхондрома (пацијенти од 20-30 година) ГЦТ. Код деце: једноставна коштана циста (једнокоморна коштана циста), остеохондрома, анеуризмална коштана циста, Цхондробластома (ретко)
• Снимање: рендгенска радиографија 1. корака
• МРИ је од суштинског значаја за Дк. Посебно у случајевима примарних малигних неоплазми. Процена обима, инвазије меких ткива, преоперативно планирање, стадијум, итд.