Хронични бол у врату | Разумевање цервикалне нестабилности

Учешће у саобраћајној несрећи може проузроковати оштећење или повреду сложених структура вратне кичме које могу остати непримећене месецима ако се не лече. Медицински се називају поремећаји повезани са трзајним ударцем или трзај, симптоми који настају након саобраћајне несреће често могу трајати данима до чак недељама или месецима да се испоље. Упорни бол у врату који траје више од 3 месеца затим постаје хроничан бол у врату, проблем који може бити тешко решити ако се не лечи на одговарајући начин. Хронични бол у врату може настати и због других основних проблема. Следећи чланак показује које врсте метода лечења могу помоћи у ублажавању симптома хроничног бола у врату и повезаних компликација, укључујући лабавост капсуларног лигамента и нестабилност грлића материце.

Хронични бол у врату: успостављање везе између лабавости капсуларног лигамента и нестабилности грлића материце

Апстрактан

Употреба конвенционалних модалитета за хронични бол у врату остаје дискутабилна, првенствено зато што је већина третмана имала ограничен успех. Направили смо преглед литературе објављене до децембра 2013. о дијагностичким и терапијским модалитетима поремећаја повезаних са хроничним болом у врату и закључили да, упркос привременом ублажавању симптома, ови третмани не решавају специфичне проблеме зарастања и нису вероватни. понудити дугорочне лекове. Циљеви овог наративног прегледа су да пружи преглед хроничног бола у врату који се односи на нестабилност грлића материце, да опише анатомске карактеристике вратне кичме и утицај лабавости капсуларног лигамента, да размотри поремећаје који изазивају хронични бол у врату и њихову актуелност. третмани, и на крају, да се представи пролотерапија као одржива опција лечења која лечи повређене лигаменте, враћа стабилност кичми и решава хронични бол у врату.

Капсуларни лигаменти су главне стабилизирајуће структуре фасетних зглобова у вратној кичми и укључени су као главни извор хроничног бола у врату. Хронични бол у врату често одражава стање нестабилности у вратној кичми и симптом је заједнички за бројна стања која су овде описана, укључујући хернију диска, цервикалну спондилозу, повреду и поремећај повезан са вратном кичмом, синдром након потреса мозга, вертебробазиларну инсуфицијенцију и Барр. Лијуов синдром.

Када су капсуларни лигаменти повређени, они се издужују и показују лабавост, што узрокује прекомерно померање вратних пршљенова. У горњем делу вратне кичме (Ц0-Ц2), ово може изазвати низ других симптома укључујући, али не ограничавајући се на, иритацију нерава и вертебробазиларну инсуфицијенцију са повезаним вртоглавицом, тинитусом, вртоглавицом, болом у лицу, боловима у рукама и мигренским главобољама. У доњем делу вратне кичме (Ц3-Ц7), ово може изазвати грчеве мишића, крепитацију и/или парестезију поред хроничног бола у врату. У оба случаја, присуство прекомерног покрета између два суседна вратна пршљена и ових повезаних симптома описује се као цервикална нестабилност.

Стога предлажемо да у многим случајевима хроничног бола у врату узрок може бити основна нестабилност зглоба због лабавости капсуларног лигамента. Тренутно су опције лечења ове врсте нестабилности грлића материце неубедљиве и неадекватне. На основу клиничких студија и искуства са пацијентима који су посетили нашу клинику за хроничне болове са притужбама на хронични бол у врату, ми тврдимо да пролотерапија нуди потенцијално лековиту опцију лечења хроничног бола у врату повезаног са лабавошћу капсуларног лигамента и основном нестабилношћу грлића материце.

Кључне речи: Атланто-аксијални зглоб, Барр-Лиоуов синдром, Ц1-Ц2 фасетни зглоб, лабавост капсуларног лигамента, цервикална нестабилност, цервикална радикулопатија, хронични бол у врату, фасетни зглобови, синдром након потреса мозга, пролотерапија, спондилоза, вертебробазиларна инсуфицијенција.

увод

У области управљања болом, све већи број пацијената отпорних на лечење остаје са релативно мало конвенционалних опција лечења које ефикасно и трајно ублажавају симптоме хроничног бола. Хронични бол у вратној кичми је посебно тежак за лечење, а подаци о дуготрајној ефикасности традиционалних терапија су изузетно обесхрабрујући [1]. Преваленција болова у врату у општој популацији се креће између 30% и 50%, при чему жене старије од 50 година чине већи део [1-3]. Иако се многи од ових случајева повлаче с временом и захтевају минималну интервенцију, стопа понављања бола у врату је висока, а око једне трећине људи ће патити од хроничног бола у врату (дефинисаног као бол који траје дуже од 6 месеци), а 5% ће развити значајан инвалидитет и смањење квалитета живота [2, 4]. За ову групу пацијената са хроничним болом савремена медицина нуди мало могућности за дуготрајан опоравак.

Протоколи лечења акутног и субакутног бола у врату су стандардни и широко прихваћени [1, 2]. Међутим, конвенционални третмани за хронични бол у врату остају дискутабилни и укључују интервенције као што су употреба нестероидних антиинфламаторних лекова (НСАИД) и наркотика за ублажавање болова, цервикалне крагне, одмор, физиотерапија, ручна терапија, вежбе за јачање и нервни блокови. Штавише, литература о дугорочним исходима лечења је у најбољем случају неубедљива [5-9]. Хронични бол у врату услед повреде трзајне кости или поремећаја повезаног са вратом (ВАД) је посебно отпоран на дуготрајно лечење; конвенционални третман за ова стања може дати привремено олакшање, али дугорочни резултати су разочаравајући [10].

У светлу лоших могућности лечења и исхода хроничног бола у врату, предлажемо да у многим од ових случајева, основно стање може бити повезано са лабавошћу капсуларног лигамента и последичном нестабилношћу зглоба вратне кичме. Ако је то случај и нестабилност зглоба је основни проблем који узрокује хронични бол у врату, може бити оправдан нови приступ лечењу.

Дијагноза хроничног бола у врату због нестабилности грлића материце је посебно изазовна. У већини случајева, дијагностички алати за откривање нестабилности грлића материце су недоследни и немају специфичност [11-15], па су стога неадекватни. Боље разумевање патогенезе цервикалне нестабилности може боље омогућити практичарима да препознају и ефикасније лече то стање. На пример, када је нестабилност грлића материце повезана само са повредом меког ткива (нпр. лигамената), а не са преломом, модалитет лечења треба да буде онај који стимулише укључено меко ткиво да се регенерише и поправи.

У том контексту, свеобухватна пролотерапија декстрозом нуди обећавајућу опцију лечења за решавање нестабилности грлића материце и накнадног бола и инвалидитета које она изазива. Изразита анатомија вратне кичме и патологија цервикалне нестабилности која је овде описана леже у основи за лечење стања пролотерапијом.

Анатомија

Вратна кичма се састоји од првих седам пршљенова кичменог стуба и подељена је на два сегмента, горњи вратни (Ц0-Ц2) и доњи вратни (Ц3-Ц7) регион. Упркос томе што има најмања тела пршљенова, вратна кичма је најмобилнији сегмент целе кичме и мора да подржава висок степен кретања. Сходно томе, веома се ослања на лигаментно ткиво за стабилизацију врата и кичменог стуба, као и за контролу нормалног покрета зглобова; као резултат тога, вратна кичма је веома подложна повредама.

Горњи део вратне кичме састоји се од Ц0, званог потиљак, и прва два вратна пршљена, Ц1 и Ц2, односно атласа и осовине. Ц1 и Ц2 су специјализованији од осталих вратних пршљенова. Ц1 је прстенастог облика и нема тело пршљена. Ц2 има истакнуто тело пршљенова које се зове одонтоидни наставак или денс који делује као тачка стожера за Ц1 прстен [16]. Ово окретно кретање (слика ?1), заједно са недостатком интервертебралних дискова у горњем делу вратне кичме, омогућава више покрета и ротације зглоба, чиме се олакшава покретљивост, а не стабилност [17]. Заједно, горњи део вратне кичме је одговоран за 50% укупне флексије и екстензије врата у атланто-окципиталном (Ц0-Ц1) зглобу, као и за 50% укупне ротације врата која се дешава у атланто-аксијалном зглобу (Ц1-Ц2). ) [16]. Ово кретање је могуће јер се атлас (Ц1) ротира око осе (Ц2) преко удубљења и предњег лука атласа.

Унутрашњу, пасивну стабилност кичме обезбеђују интервертебрални дискови и околне лигаментне структуре. Горња вратна кичма је стабилизована искључиво лигаментима, укључујући попречне, аларне и капсуларне лигаменте. Попречни лигамент иде иза јазбина, настаје од малог туберкула на медијалној страни латералне масе атласа и убацује се у идентичан туберкул на другој страни. Дакле, попречни лигамент ограничава савијање главе и предње померање атласа. Леви и десни аларни лигаменти потичу из задње бразде и причвршћују се за медијалне потиљачне кондиле на ипсилатералним странама. Они раде на ограничавању аксијалне ротације и под највећом су напетошћу у ротацији и флексији. Држањем Ц1 и Ц2 у правилном положају, попречни и аларни лигаменти помажу у заштити кичмене мождине, можданог стабла и нервног система од прекомерног покрета у горњем делу вратне кичме [18].

Доња вратна кичма, иако је мање специјализована, омогућава преосталих 50% савијања, екстензије и ротације врата. Сваки пршљен у овом региону (Ц3-Ц7) има тело пршљена, између којег се налази интервертебрални диск, највећа аваскуларна структура тела. Овај диск је комад влакнасте хрскавице који помаже у ублажавању зглобова и омогућава већу стабилност и састоји се од унутрашњег желатинозног језгра пулпосуса, које је окружено спољашњим, фиброзним анулус фибросусом. Пулпосно језгро је дизајнирано да издржи компресијска оптерећења, а анулус фибросус да одоли напетости, смицању и торзији [19]. Сматра се да аннулус фибросус одређује правилно функционисање целог интервертебралног диска [20] и описан је као ламеларна структура која се састоји од 15-26 различитих концентричних слојева фиброхрскавице који чине матрикс влакана који се укрштају [19]. Међутим, облик ове структуре је споран. Студија микродисекције која је користила лешеве показала је да се цервикални аннулус фибросус не састоји од концентричних ламина колагених влакана као у лумбалним дисковима. Уместо тога, аутори тврде да је тродимензионална архитектура фиброзног прстена грлића материце више налик на архитектуру полумесечастог предњег интеркостног лигамента који окружује нуклеус пулпосус [21].

Поред дискова, вишеструки лигаменти и два синовијална зглоба на сваком пару суседних пршљенова (фасетни зглобови) омогућавају контролисане, потпуно тродимензионалне покрете. Капсуларни лигаменти обавијају сваки фасетни зглоб, који помажу у одржавању стабилности током ротације врата. Сваки пршљен у доњем делу вратне кичме (поред Ц2) садржи спинозни наставак који служи као место везивања за интерспиналне лигаменте. Ова ткива повезују суседне спинозне процесе и ограничавају флексију вратне кичме. Предње се сусрећу са лигаментум флавум.

Три друга лигамента, лигаментум флавум, предњи уздужни лигамент (АЛЛ) и задњи уздужни лигамент (ПЛЛ), помажу у стабилизацији вратне кичме током кретања и штите од прекомерне флексије и екстензије вратних пршљенова. Од Ц1-Ц2 до сакрума, лигаментум флава се спушта низ задњи део кичменог канала и спаја се са ламинама суседних пршљенова док помаже у одржавању правилног држања врата. АЛЛ и ПЛЛ се одвијају уз тела пршљенова. АЛЛ почиње на потиљку и тече антериорно до предњег сакрума, помажући да се стабилизују пршљени и интервертебрални дискови и ограничи екстензија кичме. ПЛЛ такође помаже у стабилизацији пршљенова и интервертебралних дискова, као и ограничавању флексије кичме. Протеже се од тела осе до задњег сакрума и пролази унутар предњег аспекта кичменог канала преко пута лигаментума флава.

Из нервног лука (или лука пршљенова) који се налази на задњем делу вратног кичменог стуба излазе спинозни наставак и два попречна процеса. Попречни наставци су коштане избочине које стрше постеро-латерално и служе као места везивања за различите мишиће и лигаменте. Са изузетком Ц7, сваки од ових процеса има форамен који омогућава пролаз вертебралне артерије ка мозгу; трансверзални процес Ц7 има отворе који омогућавају пролаз вертебралне вене и симпатичких нерава [22]. Попречни процеси вратних пршљенова повезани су преко интертрансверзалних лигамената; сваки причвршћује попречни наставак за онај испод и помаже да се ограничи бочна флексија вратне кичме.

Фацетни зглобови

Доњи зглобни наставак горњег вратног пршљена, осим Ц0-Ц1, и горњи зглобни наставак доњег вратног пршљена спајају се и формирају фасетне зглобове вратне кичме; у случају Ц0-Ц1, доњи зглобни наставак Ц1 спаја се на потиљачне кондиле. Такође се називају зигапофизни зглобови (слика ?2), фасетни зглобови су дијатродијални, што значи да функционишу слично зглобу колена по томе што садрже синовијалне ћелије и зглобну течност и окружени су капсулом. Они такође садрже менискус који помаже у додатном ублажавању зглоба, а као и колено, обложени су зглобном хрскавицом и окружени капсуларним лигаментима, који стабилизују зглоб. Ови капсуларни лигаменти држе суседне пршљенове један за другог, а зглобна хрскавица у њима је поравната тако да њене супротне површине ткива обезбеђују окружење са ниским трењем [23].

Постоји одређена разлика у анатомији фасетних зглобова између горњег и доњег дела вратне кичме. Чак иу горњем делу грлића материце, Ц0-Ц1 и Ц1-Ц2 фасетни зглобови се разликују анатомски. Код Ц0-Ц1, конвексни облик потиљачних кондила омогућава им да се уклопе у конкавну површину доњег зглобног наставка. Ц1-Ц2 фасетни зглобови су оријентисани кранио-каудално, што значи да иду више паралелно са својим попречним процесима. Као такви, њихови капсуларни лигаменти су обично релативно лабави, па су инхерентно мање стабилни и имају за циљ да олакшају покретљивост (тј. ротацију) [23, 24].

Насупрот томе, фасетни зглобови доњег дела вратне кичме су постављени под већим углом. У попречној равни, углови десног и левог Ц2-Ц3 фасетних спојева се процењују на 32° до 65° и 32° до 60°, респективно, док су углови Ц6-Ц7 фасетних спојева типично стрмији на 45° до 75� и 50� до 78� [25]. Како се вратна кичма протеже надоле, угао фасетног зглоба постаје већи тако да се зглоб спушта уназад и надоле. Дакле, фасетни зглобови доњег дела вратне кичме имају прогресивно мање ротације него зглобови горњег дела вратне кичме. Штавише, присуство интервертебралних дискова помаже да се доњем делу вратне кичме пружи већа стабилност.

Ипак, повреда било ког фасетног зглоба може изазвати нестабилност вратне кичме. Истраживачи су открили да постоји континуум између количине трауме и степена нестабилности цервикалних фасета, при чему већа траума узрокује већи степен нестабилности фасете [26-28].

Цервикални капсуларни лигаменти

Капсуларни лигаменти су изузетно јаки и служе као главно стабилизационо ткиво кичменог стуба. Леже близу интервертебралних центара ротације и обезбеђују значајну стабилност у врату, посебно током аксијалне ротације [29]; сходно томе, служе као битне компоненте за обезбеђивање стабилности врата при кретању. Капсуларни лигаменти имају високу вршну снагу и потенцијал издужења, што значи да могу издржати велике силе пре пуцања. Ово је показано у динамичкој механичкој студији у којој се показало да капсуларни лигаменти и лигаментум флавум имају највећу просечну вршну силу, до 220 Н и 244 Н, респективно [30]. Ово је пријављено као знатно веће од силе приказане у предњем уздужном лигаменту и средњем трећем диску.

Иако се доста извештава о снази капсуларних лигамената у вези са стабилношћу грлића материце, када су оштећени, ови лигаменти губе снагу и нису у стању да правилно подрже вратну кичму. На пример, у једној студији на животињама, показано је да секвенцијално уклањање капсуларних лигамената оваца и цервикалних фасета изазива неоправдано повећање опсега покрета, посебно у аксијалној ротацији, флексији и екстензији са каудалном прогресијом [31]. Студије људских лешева су такође показале да трансекција или повреда зглобних капсуларних лигамената значајно повећава аксијалну ротацију и латералну флексију [32, 33]. Конкретно, највеће повећање аксијалне ротације са оштећењем унилатералног фасетног зглоба било је 294% [33].

Лабавост капсуларног лигамента може се појавити тренутно као појединачна макротраума, као што је повреда трзајног трзаја, или се може развити полако као кумулативне микротрауме, као што су оне од понављања положаја главе напред или савијене главе. У оба случаја, узрок повреде се јавља кроз сличне механизме, што доводи до лабавости капсуларног лигамента и прекомерног покрета фасетних зглобова, што често доводи до нестабилности грлића материце. Када се лабавост лигамента развије током времена, она се дефинише као „пузање“ (слика ?3) и односи се на издуживање лигамента под сталним или понављајућим стресом [34]. Иако ово представља повреде лигамента ниског степена неисправности, може представљати огромну већину случајева нестабилности грлића материце и потенцијално онеспособити људе због болова који онемогућавају, вртоглавице, тинитуса или других пратећих симптома нестабилности грлића материце. Такви симптоми могу бити узроковани истезањем капсуларних лигамената изазваним издужењем; ови деформације могу да напредују до накнадних расцепа лигаментних влакана или до лабавости капсуларних лигамената, што доводи до нестабилности на нивоу цервикалних фасетних зглобова [35]. Ово је најочитије када се врат ротира (тј. гледа улево или удесно) и тај покрет изазива „пуцкетање“ или „пуцање“. Клиничка нестабилност указује на то да кичма није у стању да одржи нормално кретање и функцију између пршљенова под нормалним физиолошким оптерећењима, изазивајући иритацију нерава, могућу структурну деформацију и/или онеспособљавајући бол.

Штавише, капсуларни лигаменти који окружују фасетне зглобове су високо инервирани механорецептивним и ноцицептивним слободним нервним завршецима. Стога се фасетни зглоб дуго сматрао примарним извором хроничног бола у кичми [36-38]. Поред тога, показало се да повреда ових нерава утиче на укупну функцију зглобова фасетних зглобова [39]. Према томе, повреда капсуларних лигамената и накнадних нервних завршетака може објаснити преваленцију хроничног бола и нестабилности зглобова у фасетним зглобовима вратне кичме.

Нестабилност грлића материце

Клиничку нестабилност не треба мешати са хипермобилношћу. Генерално, нестабилност имплицира патолошко стање са резултујућим симптомима, док сама хипермобилност зглобова не значи (слика ?4). Клиничка нестабилност се односи на губитак крутости покрета у одређеном сегменту кичме када примена силе на њега производи веће померање(е) него што би се иначе видело у нормалној структури. У клиничкој нестабилности, симптоми као што су бол и грчеви мишића могу се тако искусити у домету кретања особе, а не само на њеној најдаљој тачки проширења. Ови мишићни грчеви могу изазвати интензиван бол и одговор су тела на нестабилност грлића материце у томе што лигаменти делују као сензорни органи укључени у лигаменто-мишићне рефлексе. Лигаменто-мишићни рефлекс је заштитни рефлекс који произилази из механорецептора (тј. пацинијевих телаша, органа голгијеве тетиве и руфинијевих завршетака) у лигаментима и преноси се на мишиће. Накнадна активација ових мишића помаже у очувању стабилности зглоба, било директно мишићима који прелазе преко зглоба или индиректно мишићима који не прелазе зглоб, али ограничавају покретљивост зглоба [40].

У клинички нестабилном зглобу где је присутан неуролошки инзулт, претпоставља се да је зглоб претрпео теже оштећење у својим стабилизујућим структурама, што може укључивати и саме пршљенове. Насупрот томе, зглобови који су хипермобилни показују повећану сегментну покретљивост, али су у стању да одрже своју стабилност и нормално функционишу под физиолошким оптерећењима [41].

Клиничка нестабилност се може класификовати као блага, умерена или тешка, при чему је каснија повезана са катастрофалном повредом. Мање повреде вратне кичме су оне које захватају само мека ткива без доказа прелома и најчешћи су узроци цервикалне нестабилности. Блага или умерена клиничка нестабилност је она која је без неуролошких (соматских) повреда и типично је последица кумулативних микротраума.

Дијагноза цервикалне нестабилности

Нестабилност грлића материце је дијагноза заснована првенствено на пацијентовој историји (тј. симптомима) и физичком прегледу јер тек треба да постоје стандардизовани функционални рендгенски снимци или снимање који могу да дијагностикују нестабилност грлића материце или открију руптуру лигаментног ткива без присуства коштаних лезија. [24]. На пример, у једној студији аутопсије узорака криосекције вратне кичме [42], само један од десет грубих поремећаја лигамента био је евидентан на рендгенском снимку. Штавише, често постоји мала корелација између степена нестабилности или хипермобилности приказаних на радиографским студијама и клиничких симптома [43-45]. Чак и након тешких повреда вратне кости, обични радиографи су обично нормални упркос клиничким налазима који указују на присуство оштећења меког ткива.

Међутим, функционална компјутеризована томографија (фЦТ) и магнетна резонанца (фМРИ) и дигитални рендген покрета (ДМКС) су у стању да на адекватан начин прикажу патологију нестабилности грлића материце [46, 47]. Студије које су користиле фЦТ за дијагнозу лигамента меког ткива или повреда након трзања бича су показале способност ове технике да покаже вишак атланто-окципиталног или атланто-аксијалног покрета током аксијалне ротације [48, 49]. Ово је посебно важно када пацијенти имају знаке и симптоме нестабилности грлића материце, а ипак имају нормалне магнетне резонанце у неутралном положају.

Функционална технологија снимања, за разлику од статичних стандардних филмова, неопходна је за адекватан радиолошки приказ нестабилности у вратној кичми јер обезбеђују динамичко снимање врата током покрета и помажу у процени присуства и степена цервикалне нестабилности (Сл. ?5). ). Постоје и специјализовани тестови физичког прегледа специфични за нестабилност горњег грлића материце, као што су Схарп-Пурсер тест, тест савијања горњег грлића материце и тест флексије-ротације грлића материце.

Патологија и нестабилност горњег грлића материце

Иако се обично не види радиографски, повреда лигамената и меких ткива Ц0-Ц2 услед трауме главе или врата је вероватнија него преломи грлића материце или сублуксација костију [50, 51]. Лабавост лигамента преко Ц0-Ц1-Ц2 комплекса првенствено је узрокована ротационим покретима, посебно онима који укључују бочно савијање и аксијалну ротацију [52-54]. Код тешких траума врата, посебно оних са ротацијом, до 25% укупних лезија може се приписати повредама лигамената само Ц0-Ц2. Иако неке повреде лигамента у Ц0-Ц2 региону могу да изазову тешка неуролошка оштећења, већина укључује оптерећење на фасетним зглобовима и капсуларним лигаментима, који су примарни извор већине хроничних болова код трауме после врата [26, 55] .

Због недостатка коштане стабилности, горњи део вратне кичме је такође подложан повредама манипулацијама великом брзином. Капсуларни лигаменти атланто-аксијалног зглоба су посебно подложни повредама услед ротационих потиска, па стога могу бити изложени ризику током механички посредоване манипулације. Капсуларни лигаменти у окципто-атланталном зглобу функционишу као стабилизатори зглоба и могу се повредити услед прекомерних или абнормалних сила [46].

Прекомерна напетост капсуларних лигамената може изазвати нестабилност горњег дела грлића материце и повезан бол у врату [56]. Напетост капсуларног лигамента се повећава током абнормалних положаја, што доводи до издуживања капсуларних лигамената, са магнитудом повећаном до 70% од нормалне [57]. Такво прекомерно издужење лигамента изазива лабавост фасетних зглобова, што доводи до већег ризика за даље дегенеративне промене и нестабилност вратне кичме. Стога се чини да повреда капсуларног лигамента узрокује нестабилност горњег цервикса због лабавости стабилизирајуће структуре фасетних зглобова [58].

Бол у грлићу материце против цервикалне радикулопатије

Према Међународном удружењу за проучавање бола (ИАСП), бол у вратној кичми је бол који се перципира као било где у задњем делу вратне кичме, дефинишући га даље као бол који се �опажа као да долази из било ког места у региону који је супериорно ограничен горњу нухалну линију, доле имагинарном попречном линијом кроз врх првог торакалног спинозног наставка, а бочно сагиталним равнима тангенцијалним на бочне границе врата� [59]. Слично, бол у грлићу материце је подељен замишљеном попречном равни подједнако на бол у горњем делу и доњи бол у грлићу материце. Субокципитални бол је онај бол који се налази између горње нухалне линије и замишљене попречне линије кроз врх другог цервикалног спинозног наставка. Исто тако, цервико-окципитални бол се перципира као да настаје у цервикалном региону и да се протеже преко окципиталног региона лобање. Ови извори бола могу бити резултат основне нестабилности грлића материце.

ИАСП дефинише радикуларни бол као онај који настаје у екстремитету или зиду трупа, узрокован или ектопичном активацијом ноцицептивних аферентних влакана у кичменом нерву или његовим коренима или другим неуропатским механизмима, и може бити епизодичан, понављајући или изненадни [59] . Клинички, постоји 30% стопа радикуларних симптома током аксијалне ротације код оних са нестабилношћу ротатора [60]. Стога, радикуларни бол такође може бити резултат основне нестабилности грлића материце.

Са лабавошћу капсуларног лигамента долази до хипертрофичних промена у фасетном зглобу (укључујући остеофитозу) како дегенерација грлића материце напредује, изазивајући задирање у корене цервикалних нерава док они излазе из кичме кроз неуралне отворе. Ово стање се назива цервикална радикулопатија и манифестује се убодним болом, утрнулошћу и/или трњењем у горњи екстремитет у пределу захваћеног нервног корена.

Неурални отвори леже између интервертебралног диска и зглобова Лусцхка (нековертебрални зглобови) напред и фасетног зглоба позади. Њихове горње и доње границе су педикуле суседних тела пршљенова. Корени цервикалног нерва су подложни компресији или повреди од стране фасетних зглобова позади или од Лусцхкиних зглобова и интервертебралног диска напред.

Студије кадавера су показале да корени цервикалних нерава заузимају чак 72% простора у неуралним отворима [61]. Нормално, ово пружа довољно простора за оптимално функционисање нерава. Међутим, ако су вратна кичма и капсуларни лигаменти повређени, може доћи до хипертрофије фасетног зглоба и дегенерације цервикалних дискова. Временом, ово узрокује сужавање нервних отвора (слика 6) и смањење простора за нервни корен. У случају друге повреде лигамента може доћи до нестабилности хипертрофираних костију и додатног смањења проходности нервног форамена.

Цервикална радикулопатија услед повреде капсуларног лигамента обично производи повремене радикуларне симптоме који постају уочљивији када се врат помери у одређеном правцу, као што је током ротације, флексије или екстензије. Ови покрети могу да изазову задирање у корене цервикалног нерва и накнадну парестезију дуж путање захваћеног нерва и може бити разлог зашто се докази о радикулопатији грлића материце не појављују на стандардним МРИ или ЦТ скенирањима.

Када је хернија диска узрок цервикалне радикулопатије, она се обично манифестује акутним почетком јаког бола у врату и рукама који се не ублажава ни у једном положају и често доводи до захватања корена цервикалног нерва. Док се хернија диска може лако видети на рутинским (нефункционалним) МР или ЦТ скенирањима, доказ радикулопатије због нестабилности грлића материце не може. Већина случајева акутне радикулопатије због дискус херније се решава нехируршким активним или пасивним терапијама, али неки пацијенти и даље имају клинички значајне симптоме, у ком случају се могу извести хируршки третмани као што је предња цервикална декомпресија са фузијом или задња цервикална ламинофораминотомија [62]. ]. Цервикална радикулопатија је такође снажно повезана са спондилозом, болешћу која се генерално приписује старењу која укључује укупну дегенерацију вратне кичме. Поремећај карактеришу дегенеративне промене на интервертебралном диску, остеофитоза тела пршљенова, хипертрофија фасетних зглобова и ламинарних лукова. Пошто је код спондилозе обично захваћено више од једног сегмента вратне кичме, симптоми радикулопатије су дифузнији од оних типичних за једнострану хернију меког диска и присутни су као бол у врату, средњем горњем делу леђа и рукама са парестезијом.

Увид др Алек Јименез-а

„Учествовао сам у саобраћајној несрећи у којој сам имао хронични бол у врату. Шта би могло да узрокује моје болне и упорне симптоме бола у врату?"�Учешће у аутомобилској несрећи може бити трауматично искуство, које може довести до психичких и физичких повреда. Повреде повезане са трзајним ударцем су неке од најчешћих дијагноза иза пријављених случајева хроничног бола у врату након саобраћајне несреће. Током саобраћајне несреће, сила ударца може нагло да тргне главу напред-назад, истежући сложене структуре око вратне кичме изван њиховог природног домета, узрокујући оштећење или повреду. Следећи чланак даје преглед хроничног бола у врату, његов механизам повреде и ефикасне методе лечења болова у врату.

Цервикална спондилоза: веза нестабилности

Спондилоза је раније описана као да се јавља у три стадијума: дисфункционални стадијум, нестабилни стадијум и стадијум стабилизације (слика ?7) [63]. Спондилоза почиње понављајућим траумама, као што су ротациони напори или силе притиска на кичму. Ово узрокује повреду фасетних зглобова што може угрозити капсуларне лигаменте. Дисфункционалну фазу карактеришу повреде капсуларног лигамента и накнадна дегенерација хрскавице и синовитис, што на крају доводи до абнормалног кретања у вратној кичми. Временом, дисфункција фасетних зглобова се интензивира како се јавља лабавост капсуле. Овај одговор на истезање може изазвати нестабилност грлића материце, означавајући нестабилну фазу. Током ове прогресије, стална дегенерација се дешава у интервертебралним дисковима, заједно са другим деловима вратне кичме. Анкилоза (укоченост зглобова) се такође може јавити на нестабилном сегменту вратне кичме, а ретко изазива заглављивање оближњих кичмених нерава. Фаза стабилизације се јавља формирањем маргиналних остеофита док тело покушава да излечи кичму. Ове премошћавајуће коштане наслаге могу довести до природног спајања захваћених пршљенова [64].

Дегенеративна каскада, међутим, почиње много пре него што симптоми постану очигледни. У почетку, спондилоза се развија тихо и асимптоматска је [65]. Када се симптоми цервикалне спондилозе развију, они су генерално неспецифични и укључују бол у врату и укоченост [66]. Само ретко се развијају неуролошки симптоми (тј. радикулопатија или мијелопатија), а најчешће се јављају код особа са урођено суженим кичменим каналима [67]. Налази физичког прегледа често су ограничени на ограничен опсег покрета врата и слабо локализовану осетљивост. Клинички симптоми се обично манифестују када се нова повреда цервикалног лигамента наслања на основну дегенерацију. Код пацијената са спондилозом и лабавошћу капсуларног лигамента, цервикална радикулопатија је вероватније да ће се појавити јер неурални отвори могу већ бити сужени због хипертрофије фасетног зглоба и дегенерације диска, што омогућава било којој новој повреди да лакше стисне излазни нервни корен.

Дакле, постоје убедљиви разлози да се верује да повреде фасетног зглоба/капсуларног лигамента у вратној кичми могу бити етиолошка основа за дегенеративну каскаду цервикалне спондилозе и могу бити одговорне за пратећу нестабилност грлића материце. Животињски модели коришћени за иницирање дегенерације диска у истраживачким студијама показали су индукцију нестабилности кичме путем повреде фасетних зглобова [68, 69]. У сличним моделима, повреде капсуларног лигамента фасетних зглобова узроковале су вишесмерну нестабилност вратне кичме, значајно повећавајући аксијално ротационо кретање у корелацији са повредама цервикалног диска [31, 28, 70, 71]. Користећи људске узорке, показало се да хируршке процедуре као што је дискектомија изазивају тренутно повећање покрета укључених сегмената [72]. Познато је да поступци стабилизације као што је фузија врата стварају повећан притисак на суседне сегменте цервикалне кичме; ово се назива болест суседног сегмента. Ово се може развити када губитак покрета услед фузије грлића материце проузрокује веће смицање и повећани напон ротације и вуче на суседним пршљенима у фасетним зглобовима [73-75]. Према томе, нестабилност може 'путовати' горе или доле од спојеног сегмента, подстичући дегенерацију диска. Ови налази подржавају теорију да јатрогени стрес и нестабилност у суседним сегментима кичме доприносе патогенези цервикалне спондилозе [74].

Вхипласх Траума

Оштећење цервикалних лигамената услед трауме трзајног трзаја је добро проучавано, али је ове повреде још увек тешко дијагностиковати и лечити. Стандардни рендгенски снимци често не откривају садашњу повреду вратне кичме и као последица тога, ове повреде остају непријављене и пацијенти остају без одговарајућег лечења за своје стање [76]. Део потешкоћа лежи у чињеници да велика повреда вратне кичме може изазвати само мање симптоме код неких пацијената, док мања повреда може изазвати теже симптоме код других [77]. Ови симптоми укључују акутни и/или хронични бол у врату, главобољу, вртоглавицу, вртоглавицу и парестезије у горњим екстремитетима [78, 79].

Студије магнетне резонанце и аутопсије су показале повезаност између хроничних симптома код пацијената са вратним ударом и повреда цервикалних дискова, лигамената и фасетних зглобова [42, 80]. Успех у ублажавању болова у врату код пацијената са трзајним вратом документован је бројним клиничким студијама коришћењем нервног блока и радиофреквентне аблације аферената фасетних зглобова, укључујући нерве капсуларног лигамента, тако да се развило повећано интересовање у погледу односа између повреде фасетних зглобова и капсуларних лигамената и пост-вхипласх дисфункција и сродни симптоми [36, 81].

Више студија је укључило цервикални фасетни зглоб и његову капсулу као примарно анатомско место повреде током излагања врату [55, 57, 82, 83]. Други су показали да су повреде цервикалних фасетних зглобова и капсуларних лигамената најчешћи узрок бола код пацијената након трзања бичом [84-86]. Кинефотографске и кинерадиографске студије како лешева тако и људи показују да се у условима трзајног удара, резултујућа велика ударна сила јавља у цервикалним фасетним зглобовима, што доводи до њихове повреде и могућности нестабилности вратне кичме [84].

Код трзајне трауме, до 10 пута више силе се апсорбује у капсуларним лигаментима у односу на интервертебрални диск [30]. За разлику од диска, фасетни зглоб има много мању површину у којој се може распршити ова сила. На крају, капсуларни лигаменти се издужују, што доводи до абнормалних покрета у захваћеним сегментима кичме [30, 87]. Ова секвенца је документована и ин витро и ин виво студијама карактеристика сегментног кретања након торзионих оптерећења и резултујуће дегенерације диска [88-90].

Повреда фасетних зглобова и капсуларних лигамената додатно је потврђена током симулираних траума трзајног удара [91]. Максимална напрезања капсуларног лигамента се јављају током сила смицања, као што је када се сила примењује док се глава ротира (аксијална ротација). Док се повреда капсуларног лигамента у горњем делу цервикалног дела кичменог стуба може десити само од силе компресије, напор услед комбинације сила смицања, компресије и савијања је вероватнији и обично укључује много мања оптерећења да изазове повреду [92]. Међутим, ако је глава окренута током трзајне трауме, највеће оптерећење на цервикалним фасетним зглобовима и капсуларним лигаментима може порасти за 34% [93]. У једној студији која је извештавала о симулацији ударца од позади аутомобила, величина напрезања зглобне капсуле била је 47% до 196% већа у случајевима када је глава ротирана за 60° током удара, у поређењу са онима када је глава била окренута напред [94] . Удар је био највећи у ипсилатералним фасетним зглобовима, тако да је ротација главе улево изазвала веће напрезање лигамента на левој фасетној зглобној капсули.

У другим симулацијама, показано је да траума трзајног трзаја смањује снагу цервикалног лигамента (тј. силу лома и просечан капацитет апсорпције енергије) у поређењу са контролама или рачунарским моделима [30, 87]; ово је посебно тачно у случају капсуларних лигамената, јер таква траума изазива лабавост капсуларног лигамента. Једна студија је убедљиво показала да је повреда трзајног трзаја на капсуларним лигаментима довела до 85% до 275% повећања елонгације лигамента (тј. лабавости) у поређењу са оним код контролне групе [30]. Студија је такође објавила доказе да је напетост капсуларних лигамената неопходна за изазивање бола у фасетном зглобу.

Синдром пост-потреса

Сваке године у Сједињеним Државама око 1.7 милиона људи добије дијагнозу трауматске повреде мозга (ТБИ), иако много више њих остане недијагностиковано јер не траже медицинску негу [95]. Од њих, око 75% - 90% има дијагнозу потреса мозга. Потрес мозга се сматра благим ТБИ и дефинише се као било која пролазна неуролошка дисфункција која је резултат биомеханичке силе, обично изненадног или снажног ударца у главу који може или не мора да изазове губитак свести. Потрес мозга изазива низ јонских, метаболичких и физиолошких догађаја [96] и манифестује се у комбинацији симптома који утичу на пацијентова физичка, когнитивна и емоционална стања и његов или њен циклус спавања, од којих сваки може бити пролазан или дугорочне у трајању [97]. Дијагноза потреса мозга се поставља на основу присуства било чега од следећег: (1) било каквог губитка свести; (2) сваки губитак памћења за догађаје непосредно пре или после повреде; (3) било какве промене у менталном статусу у време несреће; (4) фокални неуролошки дефицити који могу или не морају бити пролазни [98].

Док се већина појединаца опоравља од једног потреса мозга, до једне трећине њих ће наставити да пати од резидуалних ефеката као што су главобоља, бол у врату, вртоглавица и проблеми са памћењем годину дана након повреде [99]. Такви симптоми карактеришу поремећај познат као синдром након потреса мозга (ПЦС) и веома су слични онима код ВАД; оба поремећаја су вероватно последица нестабилности грлића материце. Према Међународној класификацији болести, 10. ревизија (ИЦД-10), дијагноза ПЦС се поставља када је особа имала повреду главе довољну да доведе до губитка свести и развије најмање три од осам од следећих симптома унутар четири недеље: главобоља, вртоглавица, умор, раздражљивост, проблеми са спавањем, потешкоће са концентрацијом, проблеми са памћењем и проблеми толерисања стреса [100, 101]. Од оних који су лечени од ПЦС-а који су имали благу повреду главе, 80% наводи да имају хроничне дневне главобоље; изненађујуће, од оних са умереном до тешком повредом главе, само 27% је изјавило да има хроничне дневне главобоље [102]. Верује се да је утицај мозга на лобању узрок симптома и потреса мозга и ПЦС, иако се специфични механизми који леже у основи оштећења нервног ткива још увек истражују.

Симптоми повезани са ПЦС-ом се такође преклапају са многим симптомима уобичајеним за ВАД. Ово преклапање у симптоматологији може бити последица уобичајене етиологије основне нестабилности грлића материце која утиче на вратну кичму близу врата. Подаци су открили да је више од половине пацијената са оштећењем горњег дела вратне кичме услед повреде трна имало доказе истовремене трауме главе [103]. Показало се да трзај бича може да изазове мање повреде мозга сличне оној код потреса мозга ако се јави тако брзим покретом врата да дође до судара између мозга и лобање. Дакле, може се претпоставити да потрес мозга укључује повреду врата типа трзајног удара.

Упркос јединственим разликама у биомеханици потреса мозга и трзајног удара, оба типа трауме укључују убрзање-успоравање главе и врата. Овај удар на главу не само да може да изазове повреду мозга и лобање, већ може и да оштети околне лигаменте врата, јер ова ткива подлежу истој сили убрзања и успоравања. Силе убрзања-успоравања које се јављају током трзајне повреде су запањујуће. Показало се да директна траума главе производи силе између 10,000 и 15,000 Н на глави и између 1,000 и 1,500 Н на врату, у зависности од угла под којим предмет удара у главу [104, 105]. Цервикални капсуларни лигаменти могу постати опуштени са само 5 Н силе, иако већина студија извештава о отказивању цервикалног лигамента при око 100 Н [30, 55, 91, 106]. Чак и при малој брзини судари са задње стране при брзини од 7 до 8 мпх могу узроковати да се глава помери за отприлике 18 инча при сили од 7 Г за мање од четвртине секунде [107]. Бројне експерименталне студије сугеришу да одређене карактеристике механизама повреде, укључујући правац и степен убрзања и успоравања, силе транслације и ротације, положај и држање главе и врата, па чак и конструкцију седишта, могу бити повезане са обимом оштећења вратне кичме и са стварне структуре оштећене [23, 27, 35, 50, 61].

Дебата о веродостојности симптоматологије ПЦС или ВАД се наставила; међутим, не постоји јединствено објашњење за етиологију ових поремећаја, посебно зато што почетак и трајање симптома могу значајно да варирају међу појединцима. Многи симптоми ПЦС и ВАД имају тенденцију да се временом повећавају, посебно када су погођени укључени у физичку или когнитивну активност. Хронични бол у врату се често описује као дугорочни резултат и потреса мозга и трзајног удара, што указује на то да су структуре које ће највероватније бити повређене током ових траума капсуларни лигаменти цервикалних фасетних зглобова. У светлу овога, предлажемо да је најбоље научно анатомско објашњење цервикална нестабилност у горњем делу вратне кичме, која је последица повреде лигамента (лабавости).

Вертебробазиларна инсуфицијенција

Окципито-атланто-аксијални комплекс има јединствену анатомску везу са вертебралним артеријама. У доњем делу вратне кичме, вертебралне артерије леже у релативно равном току док путују кроз попречне отворе од Ц3-Ц6. Међутим, у горњем делу вратне кичме артерије имају више змијолик ток. Вертебрална артерија излази из попречног наставка Ц2 и шири се бочно да би прошла кроз попречни форамен Ц1 (атлас). Одатле пролази око задње границе бочне масе Ц1, при чему је најудаљенија од равни средње линије на нивоу Ц1 [108, 109]. Овај пут ствара додатни простор који омогућава нормалну ротацију главе без угрожавања протока крви у вертебралној артерији.

Узимајући у обзир положај кичмених артерија у каналима попречних процеса у вратним пршљеновама, могуће је видети како позиционирање главе може променити ток кичмене артерије. Показало се да чак и нормални физиолошки покрети врата (тј. ротација врата) изазивају делимичну оклузију до 20% или 30% у најмање једној вертебралној артерији [110]. Студије су показале да је контралатерална ротација врата повезана са променама крвотока у вертебралној артерији, првенствено између атласа и осовине; такве промене могу настати и када су остеофити присутни у вратној кичми [111, 112].

Одговарајући проток крви у вертебралним артеријама је кључан јер ове артерије путују до формирања базиларне артерије на можданом стаблу и обезбеђују циркулацију до задње половине мозга. Када је ово снабдевање крвљу недовољно, може се развити вертебробазиларна инсуфицијенција (ВБИ) и изазвати симптоме, као што су бол у врату, главобоље/мигрене, вртоглавица, напади пада, вртоглавица, тешкоће при гутању и/или говору, и поремећаји слуха и вида. ВБИ се обично јавља у присуству атеросклерозе или цервикалне спондилозе, али симптоми се могу јавити и када постоји интермитентна оклузија вертебралне артерије изазвана екстремном ротацијом или екстензијом главе [113, 114]. Ова механичка компресија вертебралних артерија може се десити заједно са другим аномалијама, укључујући цервикалне остеофите, фиброзне траке и коштане проминенције [115, 116] Ове аномалије су примећене у око половине случајева повреде вертебралне артерије након манипулације грлића материце, као што је објављено у недавни преглед [117].

Показало се да сама повреда вратног удара смањује проток крви у вертебралној артерији и изазива симптоме ВБИ [118, 119]. У једној студији, аутори су закључили да пацијенти са перзистентном вртоглавицом или вртоглавицом након повреде трзајног трзаја вероватно имају ВБИ ако је повреда била довољно трауматска да изазове поремећај циркулације у вертебробазиларном артеријском систему [118]. Други истраживачи су претпоставили да прекомерна нестабилност грлића материце, посебно горњег дела вратне кичме, може да изазове опструкцију вертебралне артерије током ротације врата, чиме угрожава проток крви и изазива симптоме [120-122].

Барр-Лиуов синдром

Мање познат, али релативно чест узрок бола у врату је Барр-Лилоуов синдром. Године 1925, Јеан Алекандре Барр�, и 1928, Ионг Цхоен Ли�оу, сваки независно су описали синдром који се манифестовао главобољом, орбиталним притиском/болом, вртоглавицом и вазомоторним поремећајима и предложили да су ови симптоми повезани са променама у задњем делу грлића материце. симпатички ланац и проток крви у вертебралној артерији код пацијената који су имали артритис вратне кичме или друге артритисне поремећаје [123, 124]. Барр-Лијуов синдром се такође назива задњи цервикални синдром или задњи цервикални симпатички синдром јер се сада претпоставља да се стање више развија услед поремећаја задњег цервикалног симпатичког нервног система, који се састоји од кичменог нерва и симпатичке мреже окружују га. Симптоми укључују бол у врату, главобоље, вртоглавицу, вртоглавицу, поремећаје вида и слуха, памћење и когнитивно оштећење и мигрене. Претпоставља се да цервикални артритис или повреда изазивају иритацију и кичмених и симпатичких нерава. Као резултат тога, садашњи третман се сада фокусира на решавање нестабилности грлића материце и њених ефеката на задње симпатичке нерве [124]. Друга истраживања су открила везу између симпатичких симптома Барр-Лиуа и нестабилности грлића материце и документовала су успешне исходе у извештајима о случајевима када је нестабилност третирана различитим средствима укључујући пролотерапију [125].

Чини се да се симптоми Барр-Лиоу синдрома такође развијају након трауме. У једној студији, 87% пацијената са дијагнозом Барр-Лијуовог синдрома је изјавило да су почели да доживљавају симптоме након повреде грлића материце, првенствено у средњем цервикалном региону [126]; у сродној студији, откривено је да овај исти регион показује већу нестабилност од других сегмената кичме [127] Различити симптоми који карактеришу Барр-Лијуов синдром такође могу да опонашају симптоме ПЦС или ВАД, [128] што може представљати изазов за практичаре у постављању коначне дијагнозе (слика ?8). Дијагноза Барр-Лиуовог синдрома поставља се на основу клиничких разлога, јер тек треба да постоји дефинитиван тест за документовање иритације симпатичког нервног система.

Други извори цервикалног бола

Различите силе затезања стварају напрезања са различитим деформацијама на различите вискоеластичне кичмене структуре, укључујући лигаменте, прстен и језгро интервертебралног диска и кичмену мождину. Поред тога, експерименти на лешевима су показали да компоненте кичмене мождине и интервертебралног диска носе знатно ниже силе затезања од стуба кичменог лигамента [129, 130]. Инкапсулирани механорецептори и слободни нервни завршеци су идентификовани у периартикуларним ткивима свих главних зглобова тела, укључујући оне у кичми, иу сваком зглобном ткиву осим хрскавице [131]. Свака инервирана структура која је повређена траумом је потенцијални генератор хроничног бола; ово укључује интервертебралне дискове, фасетне зглобове, кичмене мишиће, тетиве и лигаменте [132-134].

Стражње лигаментне структуре људске кичме инервирају четири типа нервних завршетака: пацинијева телашца, голгијеви тетивни органи и руффини и слободни нервни завршеци [40]. Ови рецептори прате екскурзију зглоба и напетост капсуле и могу покренути заштитне мишићне рефлексе који спречавају дегенерацију и нестабилност зглоба, посебно када су лигаменти, као што су предњи и задњи лонгитудинални, лигаментум флавум, капсуларни, интерспинозни и супраспинозни, под превеликом тензијом [131 , 135]. Заједно, цервикални регион кичменог стуба је у опасности да издржи деформације на свим нивоима и у свим компонентама, а када праг пређе одређени ниво на одређеној компоненти, повреда је неминовна због релативно повећане флексибилности или лабавости зглоба.

Други извори трауме

Као што је раније описано, пулпосно језгро је дизајнирано да издржи оптерећење компресије и фиброзни аннулус који га окружује, да се одупре напетости, смицању и торзији. Напон у влакнима прстена је приближно 4-5 пута већи од примењеног напрезања у језгру [136, 137]. Поред тога, прстенаста влакна се издужују до 9% током торзионог оптерећења, али је то и даље знатно испод крајњег издужења при квару од преко 25% [138]. Притисак унутар језгра је приближно 1.5 пута већи од спољашњег оптерећења по јединици површине диска. Као такво, језгро је релативно нестишљиво, што доводи до тога да интервертебрални диск буде подложан повреди јер се избочи под оптерећењем – отприлике 1 мм по физиолошком оптерећењу [139]. Како диск дегенерише због испупчења (херније), он губи еластичност, додатно угрожавајући његову способност компресије. Апсорпција удара се више не шири или апсорбује равномерно од стране околног прстена, што доводи до већег смицања, ротације и вучног напрезања на диск и суседне пршљенове. Озбиљност дискус херније може варирати од протрузије и испупчења диска без руптуре фиброзног прстена до екструзије диска, у ком случају се анулус перфорира, што доводи до кидања структуре.

Увид др Алек Јименез-а

„Које методе лечења могу да обезбеде ефикасно олакшање мојих симптома хроничног бола у врату?“�Симптоми хроничног бола у врату могу бити исцрпљујући и на крају могу утицати на способност сваког појединца да настави са својим свакодневним активностима. Док је бол у врату уобичајен симптом код разних повреда и/или стања која утичу на вратну кичму, постоји и низ доступних метода лечења које помажу у побољшању болова у врату. Међутим, неки третмани се такође баве стабилизацијом вратне кичме, као и лечењем оштећених или повређених ткива. Киропрактичка нега је добро позната алтернативна опција лечења за коју се показало да помаже у лечењу симптома болова у врату на извору, према неколико истраживачких студија.

Опције третмана

Постоје бројни модалитети лечења за лечење хроничног бола у врату и нестабилности грлића материце, укључујући терапију ињекцијама, нервне блокове, мобилизацију, манипулацију, алтернативну медицину, терапију понашања, фузију и фармаколошке агенсе као што су НСАИД и опијати. Међутим, ови третмани се не баве стабилизацијом вратне кичме или зарастањем повреда лигамената, па стога не нуде дугорочне опције лечења. У ствари, познато је да ињекције кортизона инхибирају, а не подстичу зарастање. Као што је раније поменуто у овом раду, већина третмана је показала ограничене доказе о својој ефикасности или су недоследни у својим резултатима. У систематском прегледу литературе од јануара 2000. до јула 2012. о физичким модалитетима за акутни до хронични бол у врату, утврђено је да акупунктура, ласерска терапија и интермитентна тракција пружају умерене користи [5].

Литература садржи много извештаја о терапији ињекцијама за лечење хроничног бола у врату. Цервикалне интерламинарне епидуралне ињекције са или без стероида могу обезбедити значајно побољшање бола и функције код пацијената са хернијом цервикалног диска и радикулитисом [140]. Као наставак једногодишњих резултата, рандомизовано, двоструко слепо контролисано испитивање открило је да клиничка ефикасност терапеутских блокада цервикалне медијалне гране са или без стероида у лечењу хроничног бола у врату фасетног зглоба обезбеђује значајно побољшање током одређеног периода. од 2 године [141].

Међутим, многе друге студије су имале нејасније резултате. У систематском прегледу терапијских интервенција цервикалних фасетних зглобова, докази за радиофреквентну неуротомију грлића материце и блокове медијалне гране грлића материце су поштени, а за цервикалне интраартикуларне ињекције са локалним анестетиком и стероидима, докази су ограничени [142]. У каснијем одговарајућем систематском прегледу, иста група аутора је закључила да је снага доказа за дијагностичке блокове нервних нерава зглобних зглобова добра (≥75% ублажавања бола), али је навела да су докази ограничени за дуалне блокове (50% до 74% бола олакшање), као и за појединачне блокове (50% до 74% ублажавање бола) и (?75% ублажавање бола.) [6]. У другом систематском прегледу који је процењивао цервикалне интерламинарне епидуралне ињекције, докази су показали да је терапија ињекцијама показала значајне ефекте у ублажавању хроничног неизлечивог бола цервикалног порекла; специфичан за дуготрајно олакшање, назначени ниво доказа био је ниво ИИ-1 [143].

У случају манипулативне терапије, резултати рандомизованог испитивања оспорили су хипотезу да надгледане вежбе код куће, комбиноване или не са мануелном терапијом, могу бити од користи у лечењу неспецифичног хроничног бола у врату, у поређењу са одсуством лечења [7]. Студија је открила да није било разлика у примарним или секундарним исходима између три групе и да ниједна значајна промена у квалитету живота у вези са здрављем није била повезана са превентивном фазом. Учесници у комбинованој интервентној групи нису имали мање болова или инвалидитета и нису имали ништа боље функционално од учесника из друге две групе током превентивне фазе испитивања. Друго рандомизовано клиничко испитивање које је упоређивало ефекте примене мобилизације зглоба на симптоматском и асимптоматском нивоу грлића материце код пацијената са хроничним неспецифичним болом у врату било је неубедљиво у томе што није било значајне разлике у интензитету бола непосредно након третмана између група током положаја мировања, болног активног покрета или палпација пршљенова [8]. Терапија масажом имала је сличне неубедљиве резултате. Докази су пријављени као `не јаки` [144] у једном рандомизованом испитивању упоређујући групе које су примале третман масаже због болова у врату са онима који читају књигу о самопомоћи, док је други открио да масажа чашама није ништа ефикаснија од прогресивне релаксације мишића у смањењу хроничног неуспеха. -специфични бол у врату [9]. Чини се да акупунктура има боље резултате у ублажавању болова у врату, али оставља питања о ефектима на аутономни нервни систем, што сугерише да акупунктурне тачке саме по себи имају различите физичке ефекте у зависности од локације [145].

Хернија диска грлића материце је главни извор хроничног бола у врату и кичми и углавном се лечи операцијом или епидуралним ињекцијама, али њихова ефикасност је и даље дискутабилна. У рандомизованом, двоструко слепом, контролисаном клиничком испитивању које је пацијенте додељивало на лечење епидуралним ињекцијама лидокаина или лидокаина помешаног са бетаметазоном, 72% пацијената у групи локалних анестетика и 68% пацијената у групи локалног анестетика са стероидима имало је најмање 50% побољшање бола и инвалидитета након 2 године, што указује да било који од протокола може бити од користи у ублажавању хроничног бола услед херније диска грлића материце [146].

У систематском прегледу фармаколошких интервенција за бол у врату, Пелосо, ет ал. [147] је известио да, осим доказа у једној студији о малој непосредној користи за психотропни агенс еперисон хидрохлорид (миорелаксанс), већина студија има методолошке доказе ниског до веома ниског квалитета. Штавише, пронашли су доказе против дугорочне користи за медијални блок гране фасетних зглобова са стероидима и против краткорочне користи за ботулинум токсин-А у поређењу са физиолошким раствором, закључивши да постоји недостатак доказа за већину фармаколошких интервенција.

Заједно, ове интервенције за лечење хроничног бола у врату могу да понуде привремено олакшање, али многе не успевају да излече. Осим ових конвенционалних опција лечења, постоје лекови против болова и фластери против болова, али њихова употреба је контроверзна јер нуде малу ресторативне вредности и често доводе до зависности. Ако је нестабилност зглоба основни проблем који узрокује хронични бол у врату и повезане аутономне симптоме, пролотерапија може бити приступ третману који испуњава овај изазов.

Пролотерапија за нестабилност грлића материце

До данас не постоји консензус о дијагнози нестабилности вратне кичме или о традиционалним третманима који ублажавају хронични бол у врату. У таквим случајевима, пацијенти често траже алтернативне третмане за ублажавање болова и симптома. Пролотерапија је један од таквих третмана који је намењен за акутне и хроничне повреде мишићно-скелетног система, укључујући оне које изазивају хронични бол у врату који је повезан са нестабилношћу зглоба и лабавошћу лигамената (слика ?9).

Хронични бол у врату и нестабилност грлића материце посебно је тешко лечити када је узрок лабавост капсуларног лигамента јер је лигаментна хрскавица познато споро зарастање због недостатка снабдевања крвљу. Већина опција лечења не решава овај специфичан проблем и стога имају ограничен успех у обезбеђивању дугорочног лечења.

Вхипласх је одличан пример јер често доводи до лабавости лигамената. У серији од пет делова која процењује снагу доказа који подржавају ВАД терапије, Теаселл, ет ал. [10, 148-151] наводе да нема довољно доказа који подржавају било који третман за субакутни ВАД, наводећи да радиофреквентна неуротомија може бити најефикаснији третман за хронични ВАД. Штавише, они наводе да је имобилизација меком крагном неефикасна до те мере да отежава опоравак, рекавши да се уместо тога препоручује терапија заснована на активацији, закључак је сличан оном Хаусера ет ал. [40] За хронични ВАД, програми вежбања су били најефикаснији неинвазивни третман и радиофреквентна неуротомија, најефикаснији од хируршких интервенција или интервенција заснованих на ињекцијама, иако докази нису били довољно јаки да се утврди ефикасност било ког третмана [10].

Пролотерапија се назива техника регенеративне ињекције (РИТ) јер се заснива на премиси да се процес регенеративног/репаративног зарастања састоји од три фазе које се преклапају: инфламаторне, пролиферативне са гранулацијом и ремоделирања са контракцијом (слика ?10) [152 ]. Техника пролотерапије укључује убризгавање иритантног раствора (обично раствора декстрозе/шећера) на болна места везивања лигамената и тетива да би се произвео благи инфламаторни одговор. Такав одговор покреће каскаду зарастања која дуплира природни процес зарастања слабо васкуларизованог ткива (лигаменти, тетиве и хрскавица) [40, 153]. При томе се повећава затезна чврстоћа, еластичност, маса и носивост колагеног везивног ткива [152]. Ово се дешава зато што повећана концентрација глукозе изазива повећање синтезе ћелијских протеина, синтезе ДНК, запремине ћелије и пролиферације, што све стимулише величину и масу лигамента и снагу споја лигамент-кост, као и производњу фактора раста, који су неопходни. за поправку и раст лигамената [154].

Док је најпроучаванији тип пролотерапије Хацкетт-Хемвалл процедура која користи декстрозу као пролиферант, постоји више других погодних избора, као што су полидоканол, манган, људски хормон раста и цинк. Поред Хацкетт-Хемвалл процедуре, постоји још једна процедура која се зове ћелијска пролотерапија, која укључује употребу пацијентових сопствених ћелија из крви, коштане сржи или масног ткива као пролиферанта за стварање зарастања.

Важно је напоменути да пролотерапија не укључује само лечење зглобова, већ и повезаних веза тетива и лигамената који их окружују; дакле, то је свеобухватно и веома ефикасно средство за зарастање рана и отклањање бола. Техника Хацкетт-Хемвалл пролотерапије развијена је 1950-их и прелази у мејнстрим медицину због све већег броја студија које извештавају о позитивним исходима [155-158].

Пролотерапија има дугу историју коришћења за повреде меког ткива врата типа трзајног удара. У одвојеним студијама, Хацкетт и његове колеге су рано имали изузетно успешне резултате у лечењу повреда лигамената; више од 85% пацијената са симптомима повезаним са повредом цервикалног лигамента, укључујући оне са главобољом или ВАД, изјавило је да су имали мали или никакав резидуални бол или повезане симптоме након пролотерапије [125, 159, 160]. Сличне повољне исходе за решавање болова у врату недавно су известили Хаусер, ет ал. [161]. Хоопер, ет ал. такође је известио о серији случајева [162] у којима су пацијенти са вратним ударом примали интраартикуларне ињекције (пролотерапија) у сваки зигапофизиални (фацет)

зглоба и постигла доследно побољшане резултате у индексу инвалидности врата (НДИ) 2, 6 и 12 месеци након третмана; Просечна промена у индексу инвалидности врата (НДИ) била је значајна (13.77; п < 0.001) на почетку у односу на 12 месеци. Специфично за нестабилност грлића материце, Центено, ет ал. [163] су спровели флуороскопски вођену пролотерапију и известили да је стабилизација цервикалне кичме пролотерапијом у корелацији са ублажавањем симптома, као што је приказано у слепим пре и пост радиографским очитањима. Пролотерапија се такође показала ефикасном за друге повреде лигамената, укључујући доњи део леђа, [164-166] колено, [167-169] и друге периферне зглобове, [170-172], као и урођена стања системске лабавости лигамената [173].

Докази да пролотерапија изазива поправку лигамената и других структура меког ткива пријављени су иу студијама на животињама и на људима. Истраживање на животињама које је спровео Хацкетт [174] показало је да је дошло до пролиферације и јачања тетива, док су Лиу и сарадници [175] открили да ињекције пролотерапије у лигаменте зеца повећавају масу лигамента (44%), дебљину (27%), као и лигаменте. јачина коштаног споја (28%) током периода од шест недеља. У студији о људским субјектима, Клеин ет ал. [176] су користили електронску микроскопију и открили просечно повећање пречника лигамента од 0.055 µм до 0.087 µм након пролотерапије, као што је приказано у биопсијама задњих сакроиачних лигамената. Такође су пронашли линеарну оријентацију лигамента сличну ономе што се налази у нормалним лигаментима. У студији случаја, Аубурн, ет ал. [177] је документовао повећање величине лигамента илиолума за 27% након пролотерапије, путем ултразвука.

Такође су објављене студије о употреби пролотерапије за решавање хроничног бола, [152, 178, 179] као и за стања која су посебно повезана са нестабилношћу зглобова у вратној кичми [163, 180] У нашој клиници против болова користили смо пролотерапија је успешна код пацијената који су имали хроничне болове у рамену, лакту, доњем делу леђа, куку и колену [181-186].

Zakljucak

Капсуларни лигаменти су главне стабилизирајуће структуре фасетних зглобова у вратној кичми и укључени су као главни извор хроничног бола у врату. Такав бол често одражава стање нестабилности у вратној кичми и симптом је уобичајен за бројна стања као што су хернија диска, цервикална спондилоза, повреда трзајне бразде и поремећај повезан са вратним ударом, синдром постпотреса мозга, вертебробазиларна инсуфицијенција и Барр-Лицу синдром.

Када су капсуларни лигаменти повређени, они се издужују и показују лабавост, што узрокује прекомерно померање вратних пршљенова. У горњем делу вратне кичме (Ц0-Ц2), ово може изазвати симптоме као што су иритација нерава и вертебробазиларна инсуфицијенција са повезаним вртоглавицом, тинитусом, вртоглавицом, болом у лицу, рукама и мигренским главобољама. У доњем делу вратне кичме (Ц3-Ц7), ово може изазвати грчеве мишића, крепитацију и/или парестезију поред хроничног бола у врату. У оба случаја, присуство прекомерног покрета између два суседна вратна пршљена и ових повезаних симптома описује се као цервикална нестабилност.

Стога предлажемо да у многим случајевима хроничног бола у врату узрок може бити основна нестабилност зглоба због лабавости капсуларног лигамента. Штавише, ми тврдимо да се чини да је употреба свеобухватне Хацкетт-Хемвалл пролотерапије ефикасан третман за хронични бол у врату и нестабилност грлића материце, посебно када је то због лабавости лигамената. Техника је безбедна и релативно неинвазивна, као и ефикасна у ублажавању хроничног бола у врату и повезаних симптома. Биће потребна додатна рандомизована клиничка испитивања и више истраживања о његовој употреби да би се потврдио његов потенцијал да преокрене лабавост лигамената и исправи пратећу нестабилност грлића материце.

Признања

Декларисана ниједна.

Сукоб интереса

Гђа Волдин и госпођа Сојер немају шта да пријаве. Др Хаусер и гђа Стеилен изјављују да спроводе пролотерапију у Царинг Медицал Рехабилитатион Сервицес.

Увид др Алек Јименез-а

„Дијагностикован ми је поремећај повезан са вратом након што сам пријавио симптоме хроничног бола у врату након саобраћајне несреће. Који облик неге ми може помоћи да се изборим са упорним симптомима?”�Да бисте управљали симптомима хроничног бола у врату, не само да је неопходно да одмах потражите медицинску помоћ од одговарајућег здравственог радника, већ је такође важно разумети механизам повреде иза ваших упорних симптома. Тетиве, лигаменти и друге структуре које окружују вратну кичму, као што су фасетни зглобови, могу се оштетити или повредити током саобраћајне несреће и њихова брига мора бити доследна да би се постигао општи опоравак. Многи здравствени радници могу да пруже пацијентима индивидуализоване смернице о управљању њиховим поремећајима повезаним са вратом и хроничним болом у врату.

Кинематика фасетног зглоба и механизми повреде током симулираног ударца вратом

Апстрактан

Дизајн студија: Кинематика фасетног зглоба и деформација капсуларног лигамента процењени су током симулираног трзања целог узорка вратне кичме са репликацијом мишићне силе.

Циљеви: Да опише кинематику фасетног зглоба, укључујући компресију фасетног зглоба и клизање фасетног зглоба, и квантификује максимално напрезање капсуларног лигамента током симулираног трзаја.

Резиме позадинских података: Клиничке студије су имплицирале да је фасетни зглоб извор хроничног бола у врату код пацијената са вратним ударом. Претходне ин виво и ин витро биомеханичке студије су процениле компресију зглобова фасета и прекомерно истезање капсуларног лигамента као потенцијалне механизме повреде. Ниједна студија није свеобухватно проценила компресију фасетног зглоба, клизање фасетног зглоба и напрезање капсуларног лигамента на свим нивоима грлића материце током вишеструких убрзања симулације трзајног удара.

Методе: Целокупни узорци вратне кичме са моделом репликације мишићне силе и трауматским санкама на клупи коришћени су у протоколу за инкременталну трауму да би се симулирао трзај бича све веће тежине. Максимална компресија фасетног зглоба (померање површине горње фасете према доњој површини фасете), клизање фасетног зглоба (померање површине горње фасете дуж доње површине фасете) и напрезање капсуларног лигамента су израчунати и упоређени са физиолошким границама утврђеним током интактације. тестирање флексибилности.

Резултати: Максимална компресија фасетног зглоба била је највећа на Ц4-Ц5, достижући максимум од 2.6 мм током симулације од 5 г. Повећања преко физиолошких граница (П <0.05) су првобитно примећена током симулације од 3.5 г. Уопштено говорећи, максимални клизни зглобови и напрезање капсуларних лигамената били су највећи у доњем делу вратне кичме и повећавали су се са убрзањем ударца. Напрезање капсуларног лигамента достигло је максимум од 39.9% на Ц6-Ц7 током симулације од 8 г.

Закључци: Компоненте фасетног зглоба могу бити изложене ризику од повреде услед компресије фасетног зглоба током убрзања од задњег удара од 3.5 г и више. Капсуларни лигаменти су изложени ризику од повреде при већим убрзањима.

Лечење поремећаја повезаних са болом у врату и поремећајима повезаним са вратним ударом: смерница за клиничку праксу

Апстрактан

Циљ: Циљ је био да се развије смерница за клиничку праксу о управљању поремећајима повезаним са болом у врату (НАД) и поремећајима повезаним са вратом (ВАД). Ова смерница замењује 2 претходне смернице за киропрактику о НАД и ВАД.

Методе: Релевантни систематски прегледи о 6 тематских области (образовање, мултимодална нега, вежбање, инвалидитет на раду, ручна терапија, пасивни модалитети) су процењени коришћењем Алатка за мерење за процену систематских прегледа (АМСТАР) и података извађених из прихватљивих рандомизованих контролисаних студија. Уградили смо ризик од пристрасности у оцењивање препорука, развој и евалуацију. Профили доказа су коришћени да се сумирају пресуде о квалитету доказа, детаљи о релативним и апсолутним ефектима и повезују препоруке са поткрепљујућим доказима. Панел са смерницама је разматрао равнотежу пожељних и непожељних последица. Консензус је постигнут коришћењем модификованог Делпхија. Смерницу је рецензирао 10-члани мултидисциплинарни (медицински и киропрактичарски) спољни комитет.

Резултати: За бол у врату који се недавно појавио (0-3 месеца), предлажемо да понудите мултимодалну негу; манипулација или мобилизација; кућне вежбе са опсегом покрета или мултимодална ручна терапија (за нивое И-ИИ НАД); надгледана степенована вежба јачања (оцена ИИИ НАД); и мултимодална нега (ИИИ степен ВАД). За упорне (>3 месеца) болове у врату, предлажемо да понудите мултимодалну негу или самоконтролу стреса; манипулација терапијом меких ткива; масажа у високим дозама; групна вежба под надзором; надгледана јога; вежбе јачања под надзором или вежбе код куће (И-ИИ НАД); мултимодална нега или савет лекара (разреди И-ИИИ НАД); и вежбање под надзором само уз савет или савет (И-ИИ разред ВАД). За раднике са упорним болом у врату и раменима, докази подржавају мешане надгледане и ненадзиране тренинге снаге високог интензитета или само савете (степени И-ИИИ НАД).

Закључци:�Мултимодални приступ који укључује ручну терапију, савете за самоконтролисање и вежбе је ефикасна стратегија лечења како недавно насталог тако и упорног бола у врату.

Ауторска права � 2016. Објавио Елсевиер Инц.

Кључне речи: Киропрактика; Управљање болестима; Мишићно-коштане поремећаје; Бол у врату; Працтице Гуиделине; Терапијска интервенција; Вхипласх Повреде

У закључку, хронични бол у врату, посебно онај који је резултат поремећаја повезаних са вратним ударом, може се лечити коришћењем метода лечења које се фокусирају на рехабилитацију сложених структура које окружују вратну кичму. Штавише, разумевањем хроничног бола у врату који се односи на нестабилност грлића материце, као и његовог утицаја на лабавост капсуларног лигамента, пацијенти могу да траже одговарајући третман за свој тип хроничног бола у врату, укључујући трзај у врату. Информације пренете из Националног центра за биотехнолошке информације (НЦБИ). Обим наших информација је ограничен на киропрактику, као и на повреде и стања кичме. Да бисте разговарали о овој теми, слободно питајте др Хименеза или нас контактирајте на 915-850-0900 .

Курирао др Алек Јименез

Додатне теме: Бол у врату

Болови у врату су честа притужба која може настати услед различитих повреда и / или стања. Према статистикама, повреде у аутомобилским несрећама и повреде ударом у вратима су најчешћи узроци болова у врату код опште популације. Током аутомобилске несреће, изненадни удар из инцидента може довести до наглог трзања главе и врата у било ком смеру, оштетивши сложене структуре које окружују вратну кичму. Траума на тетивама и лигаментима, као и на осталим ткивима на врату, може проузроковати бол у врату и зрачити симптоме у читавом људском телу.

ВАЖНА ТЕМА: ЕКСТРА ЕКСТРА: Здравији сте!