Радиографије цервикалне кичме код пацијента са траумом

Иако се рачунарска томографија или ЦТ скенирање вратне кичме често користе за дијагнозу повреда врата, још увек се обично раде једноставне радиографије за пацијенте који су претрпели лакше повреде вратне кичме са умереним боловима у врату, попут оних који су претрпели клизање -а пад пада. Сликовне дијагностичке процене може открити да су основне повреде и/или отежана стања тежи од природе трауме. Сврха чланка је да покаже значај рендгенских снимака вратне кичме код пацијената са траумом.

Апстрактан

Значајна повреда вратне кичме је мало вероватна у случају трауме ако пацијент има нормалан ментални статус (укључујући неупотребу дрога или алкохола) и нема болова у врату, нема осетљивости при палпацији врата, нема неуролошких знакова или симптома који се односе на врат (као нпр. утрнулост или слабост у екстремитетима), нема других повреда које ометају и нема историје губитка свести. Прегледи потребни да би се радиографски искључио прелом вратне кичме укључују постероантериорни поглед, бочни поглед и одонтоидни поглед. Бочни поглед мора да обухвати свих седам вратних пршљенова, као и међупростор Ц7-Т1, омогућавајући визуелизацију поравнања Ц7 и Т1. Најчешћи разлог за пропуштену повреду вратне кичме је серија радиографије вратне кичме која је технички неадекватна. „СЦИВОРА“ синдром (повреда кичмене мождине без радиографских абнормалности) је честа код деце. Када се дијагностикује повреда кичмене мождине, метилпреднизолон треба применити што је пре могуће у покушају да се ограничи неуролошка повреда.

Радиографије се и даље користе као модалитет дијагностичке процене слике првог реда у процени пацијената са сумњом на повреду вратне кичме. Циљ рендгенографије вратне кичме је да потврди присуство здравственог проблема у сложеним структурама врата и да дефинише његов опсег, посебно с обзиром на нестабилност. Вишеструки прикази могу бити неопходни да би се обезбедила оптимална визуелизација.

Др Алек Јименез ДЦ, ЦЦСТ

увод

Иако су радиографије вратне кичме готово рутинске на многим одељењима за хитне случајеве, не морају сви пацијенти са траумом са значајном повредом имати радиографије, чак и ако на одељење хитне помоћи стигну на табли и носе вратни овратник. Овај чланак даје преглед правилне употребе радиографија цервикалне кичме код пацијента са траумом.

Дефинисани су критеријуми ниског ризика који се могу користити за искључивање прелома вратне кичме, на основу пацијентове историје и физичког прегледа.1�6 Пацијентима који испуњавају ове критеријуме (Табела 1) није потребна радиографија да би се искључили преломи грлића материце. Међутим, критеријуми се односе само на одрасле и пацијенте без промена менталног статуса, укључујући интоксикацију дрогом или алкохолом. Иако студије сугеришу да се ови критеријуми такође могу користити у управљању вербалном децом,7�9 треба бити опрезан, пошто су серије студија мале, а способност деце да се жале на бол или сензорне промене је променљива. Пацијент од 18 година може дати поузданију анамнезу од петогодишњег детета.

Изражена је одређена забринутост због извештаја о случајевима који сугеришу да ће „окултни“ преломи вратне кичме бити пропуштени ако пацијенти са асимптоматским траумама не буду подвргнути радиографији вратне кичме.10 Међутим, током прегледа, већина пријављених случајева није задовољила нискоризичне критеријуми у табели 1. Пажња на ове критеријуме може значајно да смањи употребу радиографија вратне кичме.

Серија кичмене кичме и рачунарска томографија

Једном када се донесе одлука да се настави са радиографском евалуацијом, морају се добити одговарајући ставови. Треба напустити појединачни преносни бочни снимак за унакрсни сто, који се понекад добије у соби за трауматологију. Овај поглед је недовољан да би се искључио прелом вратне кичме и често се мора поновити на радиографском одељењу.11,12 Врат пацијента треба да остане имобилизован све док се на радиографском одељењу не добије комплетна серија вратне кичме. Почетни филмови могу се провести кроз цервикални овратник, који је углавном радиолуцент. Адекватна серија вратне кичме укључује три приказа: прави бочни приказ, који мора обухватити свих седам вратних пршљенова, као и спој Ц7-Т1, антеропостериорни поглед и одонтоидни поглед отворених уста.13

Ако нема повреде руке, вуча руку може олакшати визуализацију свих седам вратних пршљенова на бочном филму. Ако свих седам пршљенова и спој Ц7-Т1 нису видљиви, поглед пливача снимљен једном руком преко главе, може омогућити адекватну визуелизацију вратне кичме. Било која серија филмова која не укључује ова три приказа и која не приказује свих седам вратних пршљенова и спој Ц7-Т1 је неадекватна. Пацијента треба одржавати у имобилизацији грлића материце, а обичне филмове треба поновити или направити рачунарске томографске снимке (ЦТ) док се сви пршљенови не виде јасно. Важност стицања свих ових погледа и визуализације свих пршљенова не може се пренаглашити. Иако су неки пропуштени цервикални преломи, сублуксације и ишчашења резултат погрешне интерпретације филма, најчешћи узрок превидјене повреде је неадекватна серија филмова.14,15

Поред горе наведених ставова, неки аутори предлажу додавање два бочна коса погледа.16,17 Други би те погледе стекли само ако постоји питање прелома на преостала три филма или ако су филмови неадекватни јер је цервикоторакални спој није визуализовано.18 Одлуку о заузимању косих погледа најбоље доносе клиничар и радиолог који ће прегледати филмове.

Поред идентификације прелома, обичне радиографије могу бити корисне и за идентификацију повреда лигамената. Ове повреде се често приказују као поремећај поравнања вратних пршљенова на бочним погледима. Нажалост, нису све лигаментне повреде очигледне. Ако постоји питање повреде лигамената (фокални бол у врату и минимално неуједначеност бочног рендгенског снимка грлића материце [задовољавање критеријума у ​​табели 2]), а на цервикалним филмовима не постоје докази о нестабилности или прелому, потребно је добити прегледе за продужење флексије .17,19 Ову радиографију треба узимати само код свесних пацијената који могу да сарађују. Треба дозволити само активно кретање, с тим што пацијент ограничава кретање врата на основу појаве бола. Ни под којим околностима не треба форсирати савијање и истезање вратне кичме, јер сила може резултирати повредом кабла.

Иако се могу сматрати адекватним за искључивање прелома, радиографије вратне кичме имају ограничења. На обичним радиографским снимцима пропусти се до 20 процената11,20,21 прелома. Ако постоји било какво питање о абнормалности на обичној радиографији или ако пацијент има болове у врату који се чине несразмерни налазима на обичним филмовима, потребно је добити ЦТ скенирање дотичног подручја. ЦТ је одличан за идентификовање прелома, али његова способност да покаже лигаментне повреде је ограничена.22 Повремено може бити у реду томографија обичног филма ако постоји забринутост због фрактуре денса типа ИИ (слика 1).

Иако су неке студије користиле магнетну резонанцу (МРИ) као додатак обичним филмовима и ЦТ скенирању, 23,24 недостатак широке доступности и релативно продужено време потребно за МРИ скенирање ограничавају његову корисност у акутном окружењу. Још једно ограничење је да опрема за реанимацију са металним деловима можда неће моћи правилно да функционише унутар магнетног поља генерисаног магнетном резонанцом.

Радиографија цервикалне кичме

Слика 2 сумира приступ читању радиограма вратне кичме.

Бочни поглед

Поравнање пршљенова на бочном филму је први аспект који треба приметити (Слика 3). Предња ивица тела пршљенова, задња ивица тела пршљенова, спиноламинарна линија и врхови спинозних процеса (Ц2-Ц7) треба да буду поравнати. Свако неправилно поравнање (Слике 4 и 5) треба сматрати доказом повреде лигамента или окултне фрактуре, а имобилизацију вратне кичме треба одржавати док се не постави коначна дијагноза.

Збуњеност понекад може настати због псеудосублуксације, физиолошког одступања услед лабавости лигамената, које се може догодити на нивоу Ц2-Ц3 и, ређе, на нивоу Ц3-Ц4. Иако се псеудосублуксација обично јавља код деце, може се десити и код одраслих. Ако је степен сублуксације унутар нормалних граница наведених у табели 2, а врат није осетљив на том нивоу, прикази флексије и екстензије могу разјаснити ситуацију. Псеудосублуксација треба да нестане са приказом продужења. Међутим, прикази флексије-екстензије не би требало да се постигну док се радиографски не очисти цела цервикална кичма.

Након што се осигура да је поравнање тачно, испитују се спинозни процеси како би се осигурало да нема проширења простора између њих. Ако је присутно проширење, треба размотрити повреду или прелом лигамената. Поред тога, ако је ангулација већа од 11 степени на било ком нивоу цервикалне кичме, треба претпоставити лигаментну повреду или прелом. Кичмени канал (слика 2) на бочном погледу треба да буде широк више од 13 мм. Све мање од овог сугерише да можда предстоји компромис кичмене мождине.

Затим се испитује преддентални простор – простор између одонтоидног наставка и предњег дела прстена Ц1 (Слика 2). Овај простор треба да буде мањи од 3 мм код одраслих и мањи од 4 мм код деце (табела 2). Повећање овог простора је претпостављени доказ прелома Ц1 или одонтоидног наставка, иако може представљати и повреду лигамента на овом нивоу. Ако се на обични радиографији не нађе прелом, потребно је урадити ЦТ за даљу истрагу. Требало би прегледати коштане структуре врата, са посебном пажњом на тела пршљенова и спинозних процеса.

Сада се испитује ретрофарингеални простор (слика 2). Класични савет је да увећани ретрофарингеални простор (Табела 2) указује на спинозни прелом. Међутим, нормални и абнормални распони се значајно преклапају.25 Отицање ретрофарингеалног меког ткива (више од 6 мм на Ц2, више од 22 мм на Ц6) високо је специфично за прелом, али није врло осетљиво.26 Отицање меког ткива код симптоматских пацијената треба могу се сматрати индикацијом за даљу радиографску процену. На крају се проверава краниоцервикални однос.

Одонтоидни поглед

Затим се јазбине прегледају на преломе. Артефакти могу имати изглед прелома (било уздужног или хоризонталног) кроз јазбине. Ови артефакти су често радиографске линије узроковане зубима који прекривају јазбине. Међутим, преломи брлога вероватно неће бити уздужно оријентисани. Ако постоји било какво питање прелома, преглед треба поновити како би се зуби извадили из поља. Ако није могуће искључити прелом јазбина, указани су танкосрезни ЦТ снимци или томографија обичног филма.

Затим се испитују бочни аспекти Ц1. Ови аспекти треба да буду симетрични, са једнаком количином простора са сваке стране јазбина. Свака асиметрија наговештава прелом. На крају, бочни аспекти Ц1 треба да се поклапају са бочним аспектима Ц2. Ако се не поређају, може доћи до прелома Ц1. Слика 6 приказује асиметрију у простору између јазбина и Ц1, као и померање бочних аспеката Ц1 бочно.

Антеропостериорни поглед

Висина цервикалне кичме треба да буде приближно једнака на антеропостериорном погледу. Спинозни процеси треба да буду у средњој линији и добро поравнати. Ако је један од спинозних процеса окренут на једну страну, може бити присутна фасетна дислокација.

Уобичајене абнормалности грлића материце

Најчешћи типови цервикалних абнормалности и њихови радиографски налази наведени су у табели 3. Осим фрактуре глинене лопате, за њих треба претпоставити да су нестабилне и оправдавају континуирану имобилизацију док се не договори коначна терапија. Сваки пацијент за који је утврђено да има један прелом кичме треба да има читав низ кичме, укључујући поглед на вратну кичму, грудну кичму и лумбосакралну кичму. Инциденција неконтинуалних фрактура кичме креће се до 17 процената.27,28 Слике 7 до 9 показују аспекте уобичајених фрактура цервикалне кичме.

Почетни третман вратне кичме и ужета

Ако се пронађе прелом или дислокација грлића материце, одмах треба потражити ортопедску или неурохируршку консултацију. Сваки пацијент са повредом кичмене мождине треба да започне терапију метилпреднизолоном у првих осам сати након повреде, уз наставак примене до 24 сата. Пацијенти треба да примају метилпреднизолон у дози од 30 мг по кг који се даје интравенозно током једног сата. У наредна 23 сата треба применити интравенски метилпреднизолон у дози од 5.4 мг по кг на сат. Показало се да ова терапија побољшава исходе и минимизира повреду пупчаника,29 иако није без проблема. Инциденца пнеумоније је повећана код пацијената који се лече високим дозама метилпреднизолона.30

�Сцивора� синдром: Јединствен код деце

Посебну ситуацију у којој су деца заслужују поменути. Код деце, није неуобичајено да повреда кичмене мождине не показује радиографске абнормалности. Ова ситуација је названа "СЦИВОРА" (повреда кичмене мождине без радиографских абнормалности) синдром. СЦИВОРА синдром се јавља када се еластични лигаменти дечјег врата растегну током трауме. Као резултат тога, кичмена мождина такође пролази кроз истезање, што доводи до повреде неурона или, у неким случајевима, потпуног пресецања мождине.31 Ова ситуација може представљати до 70 процената повреда кичмене мождине код деце и најчешћа је код деце млађе. од осам година. Парализа може бити присутна по доласку пацијента у хитну помоћ. Међутим, до 30 процената пацијената има одложени почетак неуролошких абнормалности, које се можда неће појавити до четири или пет дана након повреде. Код пацијената са одложеним симптомима, многи имају неуролошке симптоме у време повреде, као што су парестезије или слабост, који су се касније повукли.32

Важно је обавестити родитеље младих пацијената са траумом врата о овој могућности како би били упозорени на било који симптом или знак који се развија. Срећом, већина деце са СЦИВОРА синдромом има потпуни опоравак, посебно ако се почетак одлаже.33 Ове повреде је могуће проценити помоћу магнетне резонанце, која ће показати абнормалност и помоћи у одређивању прогнозе: мало је вероватно да ће пацијент са комплетном трансекцијом кабла опоравити.3

Лечење СЦИВОРА синдрома није добро проучено. Међутим, општи консензус је да треба користити стероидну терапију.34 Поред тога, свако дете које је претрпело значајан степен трауме, али се потпуно опоравило, требало би да буде ограничено на физичке активности неколико недеља.34

Рендгенски снимци вратне кичме укључују три стандардна погледа, као што су конусни приказ одонтоидног клина, антеропостериорни поглед на целу вратну кичму и бочни поглед на целу вратну кичму. Већина квалификованих и искусних здравствених радника, укључујући киропрактичаре, нуде додатне прегледе за визуелизацију цервикоторакалног споја, као и за процену правилног поравнања кичме код свих пацијената.

Др Алек Јименез ДЦ, ЦЦСТ

О ауторима

МАРК А. ГРАБЕР, др мед., Ванредни је професор клиничке породичне медицине и хирургије (хитне медицине) на Универзитету у Ајови, у болницама и клиникама, Иова Цити. Докторирао је на Медицинској школи Источне Вирџиније, Норфолк, и служио је резиденцију породичне медицине на Медицинском факултету Универзитета у Ајови, Ајова Сити.

МАРИ КАТХОЛ, др мед., Ванредни је професор радиологије на болницама и клиникама Универзитета у Ајови. Такође је шефица одељења за мишићно-скелетну радиологију. Дипломирала је на Медицинском факултету Универзитета у Кансасу, Кансас Цити, Кан., И радила је на радиологији на Медицинском факултету Универзитета у Ајови.

Адреса кореспонденција са Марком А. Грабером, доктором медицине, Одељење породичне медицине, Стеиндлер Блдг., Универзитети у Ајови, болнице и клинике, Иова Цити, Иова 52242. Од аутора нису доступни прештампани текстови.

У закључку, важно је проценити све погледе на вратну кичму сликовне дијагностичке процене. Док рендгенски снимци вратне кичме могу открити повреде и стања, нису све повреде врата откривене радиографијом. Компјутерска томографија или ЦТ, скенирање вратне кичме је веома прецизна у дијагнози прелома врата која може помоћи у лечењу. Обим наших информација је ограничен на киропрактику, као и на повреде и стања кичме. Да бисте разговарали о теми, слободно питајте др Хименеза или нас контактирајте на�915-850-0900 .

Курирао др Алек Јименез

Додатне теме: Акутни бол у леђима

Бол у леђима�један од најчешћих узрока инвалидитета и пропуштених дана на послу широм света. Бол у леђима приписује другом најчешћем разлогу посета лекару, надмашују га само инфекције горњих дисајних путева. Отприлике 80 процената популације искусиће бол у леђима бар једном током свог живота. Кичма је сложена структура коју чине кости, зглобови, лигаменти и мишићи, између осталих меких ткива. Због тога, повреде и/или отежана стања, као што је�хернија дискова, на крају може довести до симптома болова у леђима. Спортске повреде или повреде у аутомобилским несрећама често су најчешћи узрок болова у леђима, али понекад најједноставнији покрети могу имати болне резултате. Срећом, алтернативне опције лечења, попут хиропрактичке неге, могу помоћи у ублажавању болова у леђима употребом кичмених подешавања и ручних манипулација, на крају побољшавајући ублажавање болова.

ЕКСТРА ЕКСТРА | ВАЖНА ТЕМА: Лечење болова у врату са киропрактиком