Трбух: приступ дијагностичком сликању | Ел Пасо, Тексас.

• Дијагноза болести абдомена може се класификовати на:
• Абнормалности гастроинтестинални тракт (једњак, желудац, танко и дебело црево и слепо црево)
• Абнормалности помоћних органа за варење (хепатобилијарни и панкреасни поремећаји)
• Абнормалности генитоуринарних и репродуктивних органа
• Абнормалности трбушног зида и великих судова
• Ова презентација има за циљ да пружи најосновније разумевање општег дијагностичко снимање приступ и одговарајући клинички третман пацијената са најчешћим обољењима абдомена
• Модалитети снимања који се користе током испитивања абдоминалних тегоба:
• АП абдомен (КУБ) и усправни ЦКСР
• ЦТ скенирање абдомена (са оралним и ИВ контрастом и без контраста)
• Студије баријума горњег и доњег ГИ
• Ултрасонографија
• МРИ (најчешће се користи као МРИ јетре)
• МРИ ентерографија и ентероклиза
• МРИ ректума
• Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија (ЕРЦП) - углавном хепатобилијарна и дуктална патологија панкреаса
• Нуклеарна слика

Зашто наручити рендгенски снимак абдомена?

• Укључите прелиминарну процену цревних гасова у хитном окружењу. На пример, негативна студија код пацијената са малом вероватноћом може да отклони потребу за ЦТ или другим инвазивним процедурама
• Процена радионепропусних епрувета, линија и радиопровидних страних тела
• Постпроцедурална евалуација интраперитонеални/ретроперитонеални слободни гас
• Праћење количине цревних гасова и разрешење постоперативног (адинамичког) илеуса
• Праћење проласка контраста кроз црева
• Студије о транзиту дебелог црева
• Праћење бубрежних каменаца

Шта треба обратити пажњу на АП абдомен: лежећи насупрот усправном насупрот декубитуса

• Слободни ваздух (пнеумоперитонеум)
• Опструкција црева: Проширене петље: СБО вс ЛБО (правило 3-6-9) СБ-горња граница-3-цм, ЛБ-горња граница-6-цм, цекум-горња граница-9-цм. Забележите губитак хаустре, приметите проширење (присуство) валвуле цонивенте (плица семилунарис) у СБО
• СБО: обратите пажњу на различите висине нивоа течности ваздуха на усправним филмским степеницама, изглед, типичан за СБО
• Обратите пажњу на недостатак ректалног/колоналног гаса (евакуисаног) у СБО

• ЦТ скенирање абдомена -модалитет избора током испитивања акутних и хроничних абдоминалних тегоба, посебно код одраслих. На пример, малигнитет абдомена се може успешно дијагностиковати и стадијумовати дајући клиничке информације за планирање неге
• Ултразвук абдомена, бубрега и карлице може се обавити као помоћ у дијагнози апендицитиса (нарочито код деце), акутне и хроничне васкуларне патологије, хепатобилијарних абнормалности, акушерске и гинеколошке патологије
• Употреба јонизујућег зрачења (рендгенски снимци и ЦТ) треба свести на минимум код деце и других осетљивих група.

Дијагностичко снимање главних болести гастроинтестиналног система

• 1) Поремећаји једњака
• 2) Карцином желуца
• 3) Ентеропатија осетљива на глутен
• 4) Инфламаторна болест црева
• 5) Дуктални аденокарцином панкреаса
• 6) Колоректални карцином
• 7) Акутни апендицитис
• 8) Опструкција танког црева
• 9) Волвулус

Поремећаји једњака

• Ахалазија (примарна ахалазија): неуспех организоване перисталтике једњака д/т поремећена релаксација доњег сфинктера једњака (ЛОС) са израженом дилатацијом једњака и стазом хране. Опструкција дисталног једњака (често због тумора) се назива „секундарна ахалазија“ или „псеудоахалазија“. Перисталтика у дисталном сегменту глатких мишића једњака може бити изгубљена због абнормалности Ауербацховог плексуса (одговорног за опуштање глатких мишића) . Вагусни неурони такође могу бити погођени
• Основно: 30 -70 с, М: Ж једнако
• Цхагасова болест (инфекција Трипаносома Црузи) са уништавањем неурона миентерског плексуса ГИ система (мегаколон и једњак)
• Међутим, срце је орган захваћен М/Ц
• Клинички: Дисфагија за чврсте и течне материје, у поређењу са дисфагијом за чврсте материје само у случајевима карцинома једњака. Бол у грудима и регургитација. М/Ц карцином сквамозних ћелија средњег једњака у приближно 5% због хроничне иритације слузокоже застојем хране и секрета. Може се развити аспирациона пнеумонија. Цандида езофагитис
• Снимање: „Птичји кљун“ на гутању баријума у ​​горњем делу ГИ, проширени једњак, губитак перисталтике. Ендоскопски преглед је кључан.
• Рк: тешко. Блокатори калцијумових канала (краткорочни). Пнеуматска дилатација, ефикасна код 85% пацијената са 3-5% ризиком од крварења/перфорације. Ињекција ботулинум токсина траје само цца. 12 месеци по третману. Може оставити ожиљак на субмукози што доводи до повећаног ризика од перфорације током накнадне миотомије. Хируршка миотомија (Хелерова миотомија)
• 10-30% пацијената развије гастроезофагеални рефлукс (ГЕРБ)

• Презбијезофагус: користи се за описивање манифестација дегенеративне моторичке функције у старењу једњака >80 година Услед прекида рефлексног лука са смањеном осетљивошћу на дистензију и променом перисталтике.
• Пацијенти се могу жалити на дисфагију или бол у грудима, али већина је асимптоматска
• Дифузни/дистални спазам једњака (ДЕС) је поремећај мотилитета једњака који се може појавити као једњак вадичеп или бројаница на гутању баријума.
• 2% несрчаног бола у грудима
• Манометрија је златни стандард дијагностичког теста.

• Зенкер дивертикулум (ЗД) ака фарингеална торбица
• Издвајање на нивоу хипофаринкса, непосредно проксимално од горњег сфинктера једњака, познато као Килијанова дехисценција или Килијанов троугао
• Пацијенти су 60-80 година и присутни су са дисфагијом, регургитацијом, халитозом, глобус сензацијом
• Може се компликовати са аспирацијом и плућним абнормалностима
• Пацијенти могу акумулирати лекове
• ЗД- је псеудодивертикулум или пулсни дивертикулум који је резултат херније субмукозе кроз Килијанову дехисценцију, формирајући врећу у којој се може акумулирати храна и други садржај.

• Маллори-Веиссов синдром односи се на мукозне и субмукозне сузе дисталног венског плексуса једњака повезане са насилним повраћањем/повраћањем и пројекцијом желудачног садржаја на доњи део једњака. Алкохоличари су у посебном ризику. Случајеви присутни са безболном хематемезом. Третман је обично подржавајући.
• Дк: снимање игра малу улогу, али контрастни езофаграм може показати неке мукозне сузе испуњене контрастом (доња десна слика). ЦТ скенирање може помоћи да се искључе други узроци крварења у горњем делу ГИ

• Боерхааве синдром: руптура једњака услед снажног повраћања
• Приказ: М>Ж, повраћање, бол у грудима, медијастинитис, септични медијастинум, пнеумомедијастинум, пнеумоторакс плеурални излив
• У прошлости је увек био фаталан
• Механизми укључују насилно избацивање желудачног садржаја, посебно са великом несвареном храном када се једњак снажно контрахује против затвореног глотиса, а 90% се јавља дуж левог постеролатералног зида.

• Хијатус херније (ХХ): хернија трбушног садржаја кроз езофагеални хијатус дијафрагме у торакалну дупљу.
• Многи пацијенти са ХХ су асимптоматски и то је случајан налаз. Међутим, симптоми могу укључивати бол у епигастрију/груди, пуноћу након оброка, мучнину и повраћање
• Понекад се ХХ сматра синонимом за гастроезофагеалну рефлуксну болест (ГОРД), али постоји слаба корелација између ова два стања!
• 2 типа: клизна кила хијатуса 90% и котрљајућа (параоезофагеална) хернија 10%. Потоњи се могу задавити што доводи до исхемије и компликација.

• Леиомиом једњака је М/Ц бенигна неоплазма једњака. Често је велика, али није опструктивна. Гастроинтестинални стромални тумори (ГИСТ) су најмање чести у једњаку. Треба разликовати од карцинома једњака.
• Снимање: контрастни езофаграм, гутање баријума горњег ГИ, ЦТ скенирање. Гастроезофагоскопија је Дк метода избора.

• карцином једњака: манифестује се све већом дисфагијом, у почетку у чврсте материје и напредује до течности са опструкцијом у напреднијим случајевима
• <1% свих карцинома и 4-10% свих малигнитета ГИ. Постоји призната превласт мушкараца са подтипом сквамозних ћелија због пушења и алкохола. Бареттов једњак и аденокарцином
• М: Ж 4:1. Црни појединци су подложнији од белаца 2:1. Лошом прогнозом!
• Гутање баријума може бити осетљиво у идентификацији масе једњака. Гастроезофагоскопија (ендоскопија) потврђује дијагнозу биопсијом ткива
• Све у свему, најчешћи малигнитет је други карцином фундалног желуца који инвазира дистални једњак
• Сквамозне ћелије се обично налазе у средњем једњаку, аденокарцином у дисталном региону

• карцином желуца: примарни малигнитет епитела желуца. Ретко пре 40. године. Средња старост при постављању дијагнозе у Сједињеним Државама је 70 година за мушкарце и 74 године за жене. Јапан, Јужна Кореја, Чиле и земље источне Европе имају једну од највиших стопа рака стомака у свету. Стопе рака стомака опадају широм света. Рак желуца је пети узрок смрти од рака. Повезаност са инфекцијом Хелицобацтер пилори 5-60%, али само 80% популације са Х. пилорис развије рак желуца. 2-8% има наследну породичну компоненту.
• Лимфом желуца је такође повезан са инфекцијом Х. Пилорис. Гастроинтестинални стромални ћелијски тумор или ГИСТ је још једна неоплазма која утиче на стомак
• Клинички: Нема симптома када је површан и потенцијално излечив. До 50% пацијената може имати неспецифичне ГИ тегобе. Пацијенти могу имати анорексију и губитак тежине (95%), као и нејасан бол у стомаку. Мучнина, повраћање и опструкција ране ситости могу се јавити код великих тумора или инфилтративних лезија које оштећују натезање стомака.
• Прогноза: Већина карцинома желуца дијагностикована је касно и може открити локалну инвазију са регионалном аденопатијом, ширењем јетре и мезентерика. Петогодишња стопа преживљавања од 5% или мање. У Јапану и Јужној Кореји, рани скрининг програми повећали су преживљавање на 20%
• имагинг: Баријумска студија горњег ГИ, ЦТ скенирање. Ендоскопски преглед је метода избора за дијагнозу. На снимању, рак желуца може се појавити као егзофитна (полипоидна) маса или фунгативни тип, улцеративни или инфилтративни/дифузни тип (Линитис Пластица). ЦТ скенирање је важно за процену локалне инвазије (чворови, мезентеријум, јетра, итд.)

• Целијакија или нетропска спруе или ентеропатија осетљива на глутен: Аутоимуно хронично оштећење слузокоже изазвано глутеном посредовано Т ћелијама, што резултира губитком ресица у проксималном танком цреву и гастроинтестиналном малапсорпцијом (тј. спруе). Сматра се у неким случајевима анемије због недостатка гвожђа неутврђеног узрока. Често код белаца (1 на 200), али ретко код азијских и црних појединаца. Два врха: мали грозд у раном детињству. Обично у 3. и 4. деценији живота.
• Клинички: Бол у стомаку је м/ц симптом, малапсорпција хранљивих материја/витамина: ИДА и гвајак позитивна столица, дијареја, затвор, стеатореја, губитак тежине, остеопороза/остеомалација, дерматитис херпетиформис. Повећана повезаност са Т-ћелијским лимфомом, Повећана повезаност са карциномом сквамозних ћелија једњака, СБО
• Дк: Ендоскопија горњег ГИ са вишеструким биопсијама дуоденума се сматра а дијагностички стандард за целијакију. Хистологија открива инфилтрацију Т-ћелија и лимфоплазмацитозу, атрофију ресица, хиперплазију криптова, субмукозу и серозу су поштеђени. Рк: елиминација производа који садрже глутен
• Снимање: Није потребно за Дк, али на флуороскопији гутања баријума: атрофија слузокоже и облитерација мукозних набора (само у напредним случајевима). Дилатација СБ је најтипичнији налаз. Нодуларност дуоденума (мехурасти дуоденум). Преокрет мукозних набора јејунала и илеума:
• �Јејунум изгледа као илеум, илеум изгледа као јејунум, а дванаестопалачно црево изгледа као пакао.�

Инфламаторна болест црева: Кронова болест (ЦД) и улцерозни колитис (УЦ)

• ЦД: хронична релапсно-ремитентна аутоимуна упала која захвата било који део ГИ тракта од уста до ануса, али на почетку најчешће укључује терминални илеум. М/Ц презентација: бол у стомаку/грчеви и дијареја. Пут: формирање гранулома које је за разлику од УЦ трансмурално, што потенцијално доводи до стриктура. Подручја захваћена упалом су обично неједнака
• Компликације су бројне: малапсорпција хранљивих материја/витамина (анемија, остеопороза, заостајање у развоју код деце, склоност малигнитету гастроинтестиналног тракта, опструкција црева, формирање фистуле, екстраабдоминалне манифестације: увеитис, артритис, АС, еритем нодозум и др. 10-20%). може захтевати операцију абдомена након 10 година ЦД-а обично због стриктура, фистилуза, БО.
• Дк: клинички, ЦБЦ, ЦМП, ЦРП, ЕСР, серолошки тестови: ДДк ИБД: анти-Саццхаромицес церевисиае антитела (АСЦА), перинуклеарно антинеутрофилно цитоплазматско антитело (п-АНЦА) хистолошки или у серуму. Тест фекалног калпротектина помаже у ДДк ИБС и процени одговора на лечење, активности болести/релапса.
• Дк по избору: ендоскопија, илеоскопија и вишеструке биопсије могу открити ендоскопске и хистолошке промене. Ендоскопија видео капсуле (ВЦЕ), Имагинг може помоћи код Дк компликација. Рк: имуномодулаторни лекови, комплементарна медицина, дијета, пробиотици, оперативно. Нема лека, али циљ је да изазове ремисију, контролише симптоме и спречи/лечи компликације
• Снимање Дк: КУБ до ДДк СБО, баријумски клистир (једноструки и двоструки контраст), праћење танког црева. Налази: прескакање лезија, афтозне/дубоке улцерације, фистула/синусни тракт, стринг знак, пузеће масноће гурнуте петље ЛБ, изглед калдрме д/т фисуре/чиреви који потискују слузницу, ЦТ скенирање са оралним и ИВ контрастом.

• Снимак од Кроновог пацијента који је имао ресекцију танког црева због опструкције.
• (А) ЦТ скенирање показује неспецифичну упалу док
• (Б) МРЕ истог подручја показује фибростенотичку стриктуру

• УЦ: карактеристично захвата само дебело црево, али се може развити повратни илеитис. Почетак је типично у доби од 15-40 година и чешћи је код мушкараца, али је уобичајен и након 50. године. Чешћи у Северној Америци и Европи (хигијенска хипотеза). Етиологија: Укључена је комбинација еколошких, генетских и промена цревног микробиома. Пушење и рана апендектомија имају тенденцију да покажу негативну повезаност са УЦ, за разлику од ЦД који се сматра неким од фактора ризика.
• Клиничке карактеристике: Ректално крварење (често), дијареја, ректални мукозни секрет, тенезми (повремено), бол у доњем делу стомака и тешка дехидрација због гнојног ректалног секрета (у тешким случајевима, посебно код старијих), фулминантни колитис и токсични мегаколон могу бити фетални, али су ретке компликације . Патологија: нема гранулома. Улцерације утичу на слузокожу и субмукозу. Псеудополипи присутни као повишена поштеђена слузница.
• Почетни процес увек захвата ректум и остаје локална болест (проктитис) у (25%). Може доћи до 30% проширења проксималне болести. УЦ се може манифестовати као левостран (55%) и панколитис (10%). Већина случајева је благи до умерен
• Дк: колоноскопија са илеоскопијом са вишеструким биопсијама потврђује Дк. Лабораторије: ЦБЦ, ЦРП, ЕСР, фекални калпротектин, Компликације: анемија, токсични мегаколон, рак дебелог црева, екстраколонска болест: артритис, увеитис, АС, Пиодерма гангреносум, Примарни склерозирајући холангитис. Рк: 5-аминосалицилна киселина орална или ректална локална терапија, кортикостероиди, имуномодулаторни лекови, колектомија је лековита.
• Снимање: није потребно за Дк, али клистир са баријумом може открити улцерације, отиске палца, у узнапредовалим случајевима губитак хаустре и сужење дебелог црева које производи ”леад-пипе дебело црево”. ЦТ скенирање може помоћи код Дк-а који се види као задебљање слузокоже откривено само у умереним и тешким случајевима случајевима. ЦТ може помоћи код Дк компликација. Обична филмска слика открива 'дебело црево' и сакроилиитис као ентеропатски артритис (АС)

• Колоректални карцином (ЦРЦ) м/ц карцином гастроинтестиналног тракта и други по учесталости малигнитет код одраслих. Дк: ендоскопија и биопсија. ЦТ је модалитети који се најчешће користе за стадијуме. Хируршка ресекција може бити лековита иако је петогодишња стопа преживљавања 2-40% у зависности од стадијума. Фактори ризика: исхрана са мало влакана и високим садржајем масти и животињских протеина, гојазност (посебно код мушкараца), хронични улцерозни колитис. Аденоми дебелог црева (полипи). Синдроми породичне аденоматозне полипозе (Гарденеров синдром) и Линчев синдром као непородична полипоза.
• Клинички: подмукли почетак са измењеним навикама црева, свежом крвљу или меленом, анемијом услед недостатка гвожђа услед хроничног окултног губитка крви, посебно код тумора на десној страни. Опструкција црева, интусусцепција, тешко крварење и метастатска болест, посебно на јетри, могу бити почетна презентација. Пут: 98% су аденокарциноми, настају од већ постојећих аденома дебелог црева (неопластичних полипа) са малигном трансформацијом. Петогодишња стопа преживљавања је 40-50%, а стадијум у операцији је најважнији фактор који утиче на прогнозу. М/Ц ректосигмоидни тумори (55%),
• Напомена Неки аденокарциноми, нпр. муцинозни типови се обично појављују касно и обично носе лошу прогнозу због касне презентације и секреције муцина и локалног / удаљеног ширења
• Снимање: Баријум клистир је осетљивост на полипе >1 цм, појединачни контраст: 77-94%, двоструки контраст: 82-98%. Колоноскопија је модалитет избора за превенцију, детекцију и идентификацију колоректалног карцинома. ЦТ скенирање са контрастом се користи за процену стадија и прогнозе метастаза.
• Скрининг: колоноскопија: мушкарци 50-10 година ако су нормални, 5 година ако је полипектомија, ФОБ, 1. степен сродника са ЦА почињу са надзором са 40 година

• Канцер панкреаса: дуктални епителни аденокарцином (90%), веома лоша прогноза са високим морталитетом. 3. М/Ц карцином абдомена. Дебело црево је #1, стомак #2. Рак панкреаса чини 22% свих смртних случајева због гастроинтестиналног малигнитета и 5% свих смртних случајева од рака. 80% случајева у 60+. Пушење цигарета је најјачи фактор ризика за животну средину, исхрана богата животињским мастима и протеинима. гојазност. Породична историја. М/Ц детектован у глави и унцинатном процесу.
• Дк: ЦТ скенирање је кључно. Инвазија горње мезентеричне артерије (СМА) указује на нересектабилну болест. 90% аденокарцинома панкреаса је нересектабилно на Дк. Већина пацијената умире у року од 1 године од Дк. Клинички: безболна жутица, абд. Бол, Цоурвоисиерова жучна кеса: безболна жутица и увећана жучна кеса, Троуссеауов синдром: миграциони тромбофлебитис, новонастали дијабетес мелитус, регионалне и удаљене метастазе.
• ЦТ Дк: маса панкреаса са јаком дезмопластичном реакцијом, слабим појачањем и нешто нижим слабљењем у поређењу са суседном нормалном жлездом, инвазија СМА.

• апендицитис: веома често стање у општој радиолошкој пракси и главни је узрок абдоминалне хирургије код младих пацијената
• ЦТ је најосетљивији модалитет за откривање апендицитиса
• Ултразвук треба применити код млађих пацијената и деце
• КУБ Радиографија не би требало да игра никакву улогу у дијагнози упала слепог црева
• На снимку, упала слепог црева открива упаљено слепо црево са задебљањем зида, повећањем и сакупљањем периапендициалне масти. Слични налази задебљања и увећања зидова забележени су на УС. Типичан „знак циља“ је забележен на позицији америчке сонде кратке осе.
• Ако је слепо црево ретро-цекално, онда УС можда неће обезбедити тачан Дк и ЦТ скенирање ће можда бити потребно
• Рк: оперативан да би се избегле компликације

• Мала опструкција црева (СБО)-80% свих механичких опструкција црева; преосталих 20% је резултат опструкције дебелог црева. Има стопу смртности од 5.5%
• М/Ц узрок: било који Хк претходних абдоминалних операција и адхезија
• Класична манифестација је констипација, повећање абдоминалне дистензије са мучнином и повраћањем
• Радиографије су само 50% осетљиве на СБО
• ЦТ ће показати узрок СБО у 80% случајева
• Постоје променљиви критеријуми за максималну опструкцију танког црева, али 3.5 цм је конзервативна процена проширеног црева
• На абд рендгенском снимку: лежећи насупрот усправном. Проширено црево, истегнуте валвулае цонивенте (набори слузокоже), алтернативни нивои ваздушне течности �степенице.� Одсутан гас у ректуму/дебелом цреву
• Рк: оперативан као акутни абдомен

• Волвулус-м/ц у сигмоидном дебелом цреву есп. код старијих. Главни разлог: хронична констипација са сувишним сигмоидним увијањем на сигмоидном мезоколону. Доводи до опструкције дебелог црева (ЛБО). Други уобичајени узроци: тумор дебелог црева. Сигмоидна вс. Цаецум волвулус
• Клинички: знаци ЛБО са затвором, надимањем стомака, болом, мучнином и повраћањем. Почетак може бити акутан или хроничан
• Радиографски: губитак хаустре у ЛБ, дистензија ЛБ (>6 цм), ”знак зрна кафе” следећи слајд, доњи крај волвулуса показује на карлицу
• Напомена: Опште правило за проширена црева треба да буде 3-6-9 где је 3 цм СБ, 6 цм ЛБ и 9 цм Цоецум
• Рк: оперативан као �акутни абдомен.�

Референце

• ввв.радиопаедиа.орг
• референце.медсцапе.цом/