Шта је дегенеративна болест диска (ДДД): Преглед

Дегенеративна болест диска је општи термин за стање у којем оштећени интервертебрални диск изазива хронични бол, који може бити бол у доњем делу леђа у лумбалној кичми или бол у врату у вратној кичми. То није "болест" сама по себи, већ заправо слом интервертебралног диска кичме. Интервертебрални диск је структура на коју се у последње време посвећује велика пажња, због својих клиничких импликација. Патолошке промене које се могу јавити у дегенерацији диска укључују фиброзу, сужење и исушивање диска. Различити анатомски дефекти се такође могу јавити у интервертебралном диску као што су склероза завршних плоча, пукотина и муцинозна дегенерација анулуса и формирање остеофита.

 

Бол у крижима и врату су главни епидемиолошки проблеми за које се сматра да су повезани са дегенеративним променама на диску. Болови у леђима су други водећи узрок посете клиничару у САД-у. Процењује се да око 80% одраслих Американаца пати барем једном током живота од болова у крижима. (Модиц, Мицхаел Т. и Јеффреи С. Росс) Стога је за лечење овог уобичајеног стања потребно темељно разумевање дегенеративне болести диска.

 

Анатомија сродних структура

 

Анатомија кичме

 

Кичма је главна структура која одржава држање тела и узрокује разне проблеме са процесима болести. Кичма је састављена од седам вратних пршљенова, дванаест торакалних пршљенова, пет лумбалних пршљенова и сраслих сакралних и кокцигеалних пршљенова. Стабилност кичме одржавају три колоне.

 

Предњи стуб је формиран предњим уздужним лигаментом и предњим делом тела пршљена. Средњу колону формирају задњи део тела пршљена и задњи уздужни лигамент. Задњи стуб се састоји од задњег свода тела који има попречне наставке, ламине, фасете и спинозне наставке. ("Дегенеративна болест диска: позадина, анатомија, патофизиологија")

 

Анатомија интервертебралног диска

 

Интервертебрални диск лежи између два суседна тела кичме у кичменом стубу. Отприлике једну четвртину укупне дужине кичменог стуба чине интервертебрални дискови. Овај диск формира фибро-хрскавичасти зглоб, који се назива и симфизни зглоб. Омогућава лагано кретање у пршљенима и држи пршљене заједно. Интервертебрални диск карактерише својство отпорности на напетост и отпорности на компресију. Интервертебрални диск састоји се углавном од три дела; унутрашње желатинозно језгро пулпосус, спољно прстенасто влакно и завршне плочице хрскавице које се налазе супериорно и инфериорно на споју тела кичмењака.

 

Нуцлеус пулпосус је унутрашњи део који је желатинозан. Састоји се од протеогликана и воденог гела који заједно држе влакна колагена типа ИИ и еластина распоређена лабаво и неправилно. Аггрекан је главни протеогликан који се налази у језгру пулпосуса. Обухвата приближно 70% језгра пулпосуса и скоро 25% прстенастог влакна. Може задржати воду и пружа осмотска својства која су потребна да се одупру компресији и делују као амортизер. Ова велика количина агрекана у нормалном диску омогућава ткиву да подржава компресије без рушења, а оптерећења се равномерно распоређују на прстенасти фибросус и тело кичме током покрета кичме. (Вхеатер, Паул Р, ет ал.)

 

Спољни део назива се аннулус фибросус, који има обилна колагенска влакна типа И распоређена као кружни слој. Колагена влакна пролазе косо између ламела прстена у наизменичним правцима дајући им способност да се одупре влачној чврстоћи. Кружни лигаменти ојачавају прстенасти фибросус периферно. На предњем аспекту, дебели лигамент додатно ојачава прстенасти фибросус, а тањи лигамент ојачава задњу страну. (Цхои, Ионг-Соо)

 

Обично постоји један диск између сваког пара пршљенова осим између атласа и осовине, који су први и други вратни пршљен у телу. Ови дискови могу да се померају око 6? у свим осовинама кретања и ротације око сваке осе. Али ова слобода кретања варира између различитих делова кичменог стуба. Највећи опсег покрета имају вратни пршљенови јер су међупршљенски дискови већи и постоје широке конкавне доње и конвексне горње површине тела пршљенова. Такође имају попречно поравнате фасетне зглобове. Торакални пршљенови имају минималан опсег кретања у флексији, екстензији и ротацији, али имају слободну бочну флексију док су причвршћени за грудни кош. Лумбални пршљенови имају добру флексију и екстензију, опет, јер су им интервертебрални дискови велики, а спинозни наставци се налазе позади. Међутим, бочна лумбална ротација је ограничена јер су фасетни зглобови лоцирани сагитално. ("Дегенеративна болест диска: позадина, анатомија, патофизиологија")

 

Доток крви

 

Интервертебрални диск је једна од највећих аваскуларних структура у телу са капиларима који се завршавају на завршним плочама. Ткива добијају хранљиве материје из судова у субхондралној кости који леже поред хијалинске хрскавице на завршној плочи. Ови хранљиви састојци као што су кисеоник и глукоза се преносе до интервертебралног диска једноставном дифузијом. („Интервертебрал Дисц � Кичма� Ортхобуллетс.Цом�)

 

Снабдевање нерва

 

Сензорна инервација интервертебралних дискова је сложена и варира у зависности од локације у кичменом стубу. Сматра се да сензорни пренос посредује супстанца П, калцитонин, ВИП и ЦПОН. Синусни вертебрални нерв, који настаје из ганглија дорзалног корена, инервира површна влакна анулуса. Нервна влакна се не протежу даље од површинских влакана.

 

Лумбални интервертебрални дискови се додатно испоручују на постеролатералном аспекту гранама из вентралног примарног рамија и од сивих рами цоммуницантес близу њиховог споја са вентралним примарним рамијем. Бочне аспекте дискова испоручују огранци компаније рами цоммуницантес. Неки од рами цоммуницантес могу прећи интервертебралне дискове и уградити се у везивно ткиво, које лежи дубоко до порекла псоа. (Палмгрен, Тове и сар.)

 

Цервикални интервертебрални дискови се на бочном аспекту додатно снабдевају гранама кичменог живца. Такође је утврђено да кичмени синусни кичмени живци имају узлазни ток у кичменом каналу који опскрбљује диск на њиховој тачки уласка и на ону изнад. (БОГДУК, НИКОЛАИ и др.)

 

Патофизиологија дегенеративне болести диска

 

Отприлике 25% људи пре 40-те године живота на одређеном нивоу показује дегенеративне промене диска. Преко 40 година, МРИ докази показују промене код више од 60% људи. (Сутхар, Покхрај) Стога је важно проучити дегенеративни процес интервертебралних дискова, јер је утврђено да се дегенерише брже од било ког другог везивног ткива у телу, што доводи до болова у леђима и врату. Промене на три интервертебрална диска повезане су са променама на кичменом телу и зглобовима што сугерише прогресиван и динамичан процес.

 

 

Дегенеративни процес интервертебралних дискова подељен је у три стадијума, према Киркалди-Виллису и Бернарду, који се назива ��дегенеративна каскада��. Ове фазе се могу преклапати и могу се десити током деценија. Међутим, клиничка идентификација ових фаза није могућа због преклапања симптома и знакова.

 

Фаза 1 (фаза дегенерације)

 

Ову фазу карактерише дегенерација. Постоје хистолошке промене које показују ободне сузе и пукотине у прстенастом фибросусу. Те ободне сузе могу се претворити у радијалне сузе, а будући да је прстенасти прстен добро инервиран, те сузе могу проузроковати болове у леђима или врату, који су локализовани и са болним покретима. Због опетоване трауме на дисковима, завршне плоче се могу одвојити, што доводи до поремећаја у снабдевању диска крвљу, а тиме и ускраћивању хранљивих састојака и уклањању отпада. Прстен може садржати микро-преломе у влакнима колагена, што се може видети електронском микроскопијом, а МРИ скенирање може открити исушивање, испупчење диска и зону високог интензитета у прстену. Фасетни зглобови могу показивати синовијалну реакцију и то може проузроковати јак бол са повезаним синовитисом и немогућношћу покретања зглоба у зигапофизним зглобовима. Ове промене се не морају нужно догодити код сваке особе. (Гупта, Вијаи Кумар, ет ал.)

 

Нуклеус пулпосус је такође укључен у овај процес јер се његов капацитет упијања воде смањује услед накупљања биохемијски промењених протеогликана. Ове промене доводе углавном два ензима звана матрична металопротеиназа-3 (ММП-3) и ткивни инхибитор металопротеиназе-1 (ТИМП-1). (Бхатнагар, Сусхма и Маинак Гупта) Њихова неравнотежа доводи до уништавања протеогликана. Смањена способност упијања воде доводи до смањења хидростатичког притиска у језгру пулпосуса и доводи до извијања прстенастих ламела. То може повећати покретљивост тог сегмента, што резултира напрезањем посмика на прстенасти зид. Све ове промене могу довести до процеса који се назива прстенаста деламинација и пукотина у прстенастом фибросусу. То су два одвојена патолошка процеса и оба могу довести до бола, локалне осетљивости, хипомобилности, стегнутих мишића, болних покрета зглобова. Међутим, неуролошки преглед у овој фази је обично нормалан.

 

Фаза 2 (фаза нестабилности)

 

Фазу дисфункције прати фаза нестабилности, која може бити резултат прогресивног погоршања механичког интегритета зглобног комплекса. У овој фази може се наићи на неколико промена, укључујући поремећај диска и ресорпцију диска, што може довести до губитка висине простора на диску. У овој фази могу се јавити и вишеструке прстенасте сузе са истовременим променама у загопофизним зглобовима. Они могу укључивати дегенерацију хрскавице и лабавост капсуларне фасете која доводи до сублуксације. Ове биомеханичке промене доводе до нестабилности погођеног сегмента.

 

Симптоми који се виде у овој фази слични су онима који се виде у фази дисфункције, као што су „попуштање” леђа, бол када стојите дуже време и „хватање” у леђима при покретима. Они су праћени знацима као што су абнормални покрети у зглобовима током палпације и посматрање да се кичма љуља или помера у страну након што стоји усправно неко време након флексије. (Гупта, Вијаи Кумар ет ал.)

 

Фаза 3 (фаза поновне стабилизације)

 

У овом трећем и последњем стадијуму, прогресивна дегенерација доводи до сужења простора диска са формирањем фиброзе и остеофита и трансдискалним премошћивањем. Бол који произилази из ових промена је јак у поређењу са претходне две фазе, али се може разликовати међу појединцима. Ово сужавање простора на диску може имати неколико импликација на кичму. То може проузроковати сужавање интервертебралног канала у супериорно-инфериорном смеру са приближавањем суседних педикула. Уздужни лигаменти, који подржавају кичмени стуб, такође могу постати дефицитарни у неким областима што доводи до лабавости и кичмене нестабилности. Покрети кичме могу проузроковати испупчење лигаментум флавума и могу изазвати супериорну сублуксацију арикуларног процеса. То на крају доводи до смањења пречника у антеропостериорном смеру интервертебралног простора и стенозе канала горњег нервног корена.

 

До стварања остеофита и хипертрофије фасета може доћи због промене аксијалног оптерећења кичме и тела кичмењака. Они се могу формирати и на супериорним и на инфериорним зглобним процесима, а остеофити могу стршити у интервертебрални канал, док хипертрофиране фасете могу вирити у централни канал. Сматра се да су остеофити настали пролиферацијом зглобне хрскавице у периостеуму, након чега пролазе кроз ендохондралну калцификацију и окоштавање. Остеофити се такође формирају због промена напетости кисеоника и због промена притиска течности поред недостатака у расподели оптерећења. Остеофити и периартикуларна фиброза могу резултирати укоченим зглобовима. Зглобни процеси се такође могу оријентисати у косом смеру узрокујући ретроспондилолистезу што доводи до сужења интервертебралног канала, канала нервног корена и кичменог канала. (КИРКАЛДИ-ВИЛЛИС, ВХ ет ал.)

 

Све ове промене доводе до болова у крижима, који се смањују са тежином. Могу се јавити и други симптоми попут смањеног покрета, осетљивости мишића, укочености и сколиозе. Синовијалне матичне ћелије и макрофаги су укључени у овај процес ослобађањем фактора раста и молекула изванстаничног матрикса, који делују као посредници. Откривено је да је ослобађање цитокина повезано са сваком фазом и може имати терапијске импликације у будућем развоју лечења.

 

Етиологија фактора ризика од дегенеративне болести диска

 

Старење и дегенерација

 

Тешко је разликовати старење од дегенеративних промена. Пеарце и сарадници сугеришу да старење и дегенерација представљају узастопне фазе у оквиру једног процеса који се јављају код свих појединаца, али различитим брзинама. Дегенерација диска, међутим, јавља се најчешће бржим темпом од старења. Стога се сусреће чак и код пацијената у радном добу.

 

Изгледа да постоји веза између старења и дегенерације, али још увек није утврђен посебан узрок. Многе студије су спроведене у вези са исхраном, ћелијском смрћу и акумулацијом деградираних производа матрице и отказивањем језгра. Садржај воде у интервертебралном диску опада са повећањем старости. Нуцлеус пулпосус може добити пукотине које се могу проширити у прстенасти фибросус. Почетак овог процеса назива се хондроза интер вертебралис, што може означити почетак дегенеративног уништавања интервертебралног диска, завршних плоча и тела кичмењака. Овај процес узрокује сложене промене у молекуларном саставу диска и има биомеханичке и клиничке последице које често могу довести до значајног оштећења погођене особе.

 

Концентрација ћелија у прстену опада са старењем. То је углавном зато што су ћелије у диску подвргнуте старењу и губе способност размножавања. Други сродни узроци дегенерације интервертебралних дискова специфичних за узраст укључују губитак ћелија, смањену исхрану, посттранслациону модификацију матриксних протеина, акумулацију продуката деградираних молекула матрикса и квар матрикса услед умора. Чини се да је смањење исхране централног диска, што омогућава акумулацију ћелијских отпадних производа и деградираних матриксних молекула, најважнија промена од свих ових промена. Ово нарушава исхрану и узрокује пад пХ нивоа, што може додатно угрозити функцију ћелије и може довести до смрти ћелије. Повећани катаболизам и смањени анаболизам сенесцентних ћелија могу подстаћи дегенерацију. (Буцквалтер, Јосепх А.) Према једној студији, било је више ћелија старења у нуцлеус пулпосус у поређењу са аннулус фибросус и хернирани дискови су имали веће шансе за старење ћелија. (Робертс, С. ет ал.)

 

Када процес старења траје неко време, концентрације хондроитин 4 сулфата и хондроитин 5 сулфата, који су јако хидрофилни, смањују се, док се повећава однос кератин сулфата и хондроитин сулфата. Кератан сулфат је благо хидрофилни и такође има мању тенденцију стварања стабилних агрегата са хијалуронском киселином. Како је агрекан фрагментиран, а његова молекуларна тежина и бројеви се смањују, вискозност и хидрофилност језгра пулпосуса се смањују. Дегенеративне промене на интервертебралним дисковима убрзавају смањени хидростатички притисак језгра пулпосуса и смањена опскрба храњивим материјама дифузијом. Када се смањи садржај воде у екстраћелијској матрици, смањиће се и висина интервертебралног диска. Такође ће се смањити отпор диска на аксијално оптерећење. Будући да се аксијално оптерећење тада преноси директно на прстенасти фибросус, прстенасти расцепи се лако могу поцепати.

 

Сви ови механизми доводе до структурних промена уочених код дегенеративне болести диска. Због смањеног садржаја воде у прстенастом фибросусу и повезаног губитка сагласности, аксијално оптерећење се може прерасподелити на задњи аспект фасета уместо на нормални предњи и средњи део фасета. То може проузроковати фасетни артритис, хипертрофију суседних тела пршљенова и коштане оструге или коштане израсте, познате као остеофити, као резултат дегенеративних дискова. (Цхои, Ионг-Соо)

 

Генетика и дегенерација

 

Утврђено је да је генетска компонента доминантан фактор у дегенеративној болести диска. Студије близанаца, и студије које су укључивале мишеве, показале су да гени играју улогу у дегенерацији диска. (Боид, Лавренце М., ет ал.) Гени који кодирају колаген И, ИКС и КСИ, интерлеукин 1, агрекан, витамин Д рецептор, матрикс металопротеиназу 3 (ММП � 3) и други протеини су међу генима који су сугерисано да је укључен у дегенеративну болест диска. Утврђено је да су полиморфизми у алелима 5 А и 6 А који се јављају у промоторском региону гена који регулишу производњу ММП 3 главни фактор за повећану дегенерацију лумбалног диска код старије популације. Интеракције између ових различитих гена значајно доприносе болести дегенерације интервертебралног диска у целини.

 

Прехрана и дегенерација

 

Такође се верује да се дегенерација диска дешава због неуспеха у хранљивој снабдевању ћелија интервертебралног диска. Осим нормалног процеса старења, на нутритивни недостатак ћелија диска негативно утичу калцификација завршне плоче, пушење и укупни нутритивни статус. Нутритивни недостатак може довести до стварања млечне киселине заједно са придруженим ниским притиском кисеоника. Добијени низак пХ може утицати на способност ћелија диска да формирају и одржавају екстрацелуларну матрицу дискова и узрокује дегенерацију интервертебралног диска. Дегенерирани дискови немају способност нормалног реаговања на спољну силу и могу довести до поремећаја чак и при најмањем напрезању леђа. (Тахер, Фади, и сар.)

 

Фактори раста стимулишу хондроците и фибробласте да производе већу количину ванћелијског матрикса. Такође инхибира синтезу матричних металопротеиназа. Пример ових фактора раста укључује трансформишући фактор раста, фактор раста сличан инсулину и основни фактор раста фибробласта. Разграђени матрикс се поправља повећаним нивоом трансформишућег фактора раста и основног фактора раста фибробласта.

 

Животна средина и дегенерација

 

Иако су сви дискови истог узраста, дискови који се налазе у доњим лумбалним сегментима су подложнији дегенеративним променама од дискова који се налазе у горњем сегменту. Ово сугерише да је узрочни фактор не само старење, већ и механичко оптерећење. Повезаност између дегенеративне болести диска и фактора животне средине су на свеобухватан начин дефинисали Виллиамс и Самброок 2011. (Виллиамс, ФМК, и ПН Самброок) Велико физичко оптерећење повезано са вашим занимањем је фактор ризика који има одређени допринос дисковима дегенеративна болест. Такође постоји могућност да хемикалије изазову дегенерацију диска, као што је пушење, према неким студијама. (Батти, Мицхеле Ц.) Никотин је умешан у студије близанаца да изазове поремећени проток крви у интервертебрални диск, што доводи до дегенерације диска. (БАТТИ, МИЦХЕЛЕ Ц., ет ал.) Штавише, пронађена је повезаност између атеросклеротских лезија у аорти и болова у доњем делу леђа, наводећи везу између атеросклерозе и дегенеративне болести диска. (Кауппила, ЛИ) Озбиљност дегенерације диска је у неким студијама била имплицирана у прекомерној тежини, гојазности, метаболичком синдрому и повећаном индексу телесне масе. („Популациона студија о јувенилној дегенерацији диска и њеној повезаности са прекомерном тежином и гојазношћу, болом у доњем делу леђа и смањеним функционалним статусом. Самартзис Д, Карппинен Ј, Мок Ф, Фонг ДИ, Лук КД, Цхеунг КМ. Ј Сург костију Ам 2011;93(7):662�70�)

 

Бол у дегенерацији диска (дискогени бол)

 

Дискогени бол, који је врста ноцицептивног бола, настаје од ноцицептора у аннулус фибросусу када је нервни систем захваћен дегенеративном болешћу диска. Аннулус фибросус садржи имунореактивна нервна влакна у спољашњем слоју диска са другим хемикалијама као што су вазоактивни интестинални полипептид, пептид повезан са геном калцитонина и супстанца П. (КОНТТИНЕН, ИРЈ� Т., ет ал.) Када дође до дегенеративних промена у настају интервертебрални дискови, нормална структура и механичко оптерећење се мењају што доводи до абнормалних покрета. Ови ноцицептори диска могу постати абнормално осетљиви на механичке стимулусе. Бол може бити изазван и ниским пХ средине узрокованом присуством млечне киселине, што узрокује повећану производњу медијатора бола.

 

Бол од дегенеративне болести диска може настати из вишеструког порекла. Може се јавити због структурних оштећења, притиска и иритације на нервима у кичми. Сам диск садржи само неколико нервних влакана, али свака повреда може осетити ове живце или оне у задњем уздужном лигаменту да изазову бол. Могу се јавити микро покрети у пршљенима, што може проузроковати болне грчеве рефлексних мишића, јер је диск оштећен и истрошен губитком напетости и висине. Болни покрети настају зато што су нерви који опскрбљују подручје стиснути или иритирани фасетним зглобовима и лигаментима у форамену што доводи до болова у ногама и леђима. Овај бол може погоршати ослобађање запаљенских протеина који делују на живце у форамену или силазне живце у кичменом каналу.

 

Патолошки узорци дегенеративних дискова, посматрани под микроскопом, откривају да постоје васкуларизовано гранулационо ткиво и опсежне инервације пронађене у пукотинама спољног слоја прстенастог фибросуса који се протежу у нуклеус пулпосус. Подручје гранулационог ткива инфилтрирано је обилним мастоцитима и они увек доприносе патолошким процесима који на крају доводе до дискогених болова. То укључује неоваскуларизацију, дегенерацију интервертебралног диска, запаљење ткива диска и стварање фиброзе. Мастоцити такође ослобађају супстанце, попут фактора некрозе тумора и интерлеукина, што може сигнализирати активацију неких путева који играју улогу у изазивању болова у леђима. Остале супстанце које могу покренути ове путеве укључују фосфолипазу А2 која се производи из каскаде арахидонске киселине. Налази се у повећаним концентрацијама у спољној трећини прстенастог дела дегенеративног диска и сматра се да стимулише ноцицепторе који се тамо налазе да ослобађају инфламаторне супстанце да изазову бол. Ове супстанце доводе до повреда аксона, интранеуралног едема и демијелинизације. (Брисби, Хелена)

 

Сматра се да бол у леђима настаје из самог интервертебралног диска. Због тога ће се бол постепено смањивати током времена када дегенерирајући диск престане да наноси бол. Међутим, према ендоскопским студијама, бол заправо настаје из самог диска само код 11% пацијената. Чини се да је стварни узрок болова у леђима услед стимулације медијалне границе нерва, а упућени бол дуж руке или ноге изгледа да настаје услед стимулације језгра нерва. Лечење дегенерације диска требало би углавном да се фокусира на ублажавање болова како би се смањила патња пацијента, јер је то симптом који највише онемогућава и ремети живот пацијента. Због тога је важно утврдити механизам бола јер се он јавља не само због структурних промена у интервертебралним дисковима већ и због других фактора као што је ослобађање хемикалија и разумевање ових механизама може довести до ефикасног ублажавања бола. (Цхои, Ионг-Соо)

 

Клиничка презентација дегенеративне болести диска

 

Пацијенти са дегенеративном болешћу диска суочавају се са безброј симптома, зависно од места болести. Они који имају дегенерацију лумбалног диска добијају болове у крижима, радикуларне симптоме и слабост. Они који имају дегенерацију цервикалног диска имају болове у врату и раменима.

 

Бол у доњем делу леђа може се погоршати покретима и положајем. Обично се симптоми погоршавају савијањем, док их екстензија често ублажава. Мање повреде од увртања, чак и од замаха палице за голф, могу изазвати симптоме. Обично се примећује да је бол мањи при ходању или трчању, при честој промени положаја и када лежи. Међутим, бол је обично субјективан и у многим случајевима се значајно разликује од особе до особе и већина људи ће стално патити од ниског нивоа хроничног бола у доњем делу леђа, док повремено пате од болова у препонама, куковима и ногама. Интензитет бола ће се с времена на време повећавати и трајаће неколико дана, а затим постепено попуштати. Овај 'пламен' је акутна епизода и треба да се лечи снажним аналгетицима. Јачи бол се осећа у седећем положају и појачава се при честим покретима савијања, подизања и увртања. Озбиљност бола може значајно да варира, при чему неки имају повремене мучне болове, док други имају јаке и онемогућавајуће болове повремено. (Јасон М. Хигхсмитх, МД)

 

Локализовани бол и осетљивост у аксијалној кичми обично потичу од ноцицептора који се налазе унутар интервертебралних дискова, фасетних зглобова, сакроилијачних зглобова, дура материце нервних корена и миофасцијалних структура које се налазе унутар аксијалне кичме. Као што је поменуто у претходним одељцима, дегенеративне анатомске промене могу резултирати сужавањем кичменог канала названог кичменом стенозом, прекомерним растом кичмених процеса названих остеофити, хипертрофијом доњих и горњих зглобних процеса, спондилолистезом, испупчењем лигаментум флавума и хернијом диска . Ове промене резултирају скупом симптома која је позната као неурогена клаудикација. Могу бити симптоми као што су болови у крижима и боловима у ногама, заједно са утрнулошћу или пецкањем у ногама, слабошћу мишића и падом стопала. Губитак контроле црева или бешике може сугерисати ударац кичмене мождине и потребна је хитна медицинска помоћ како би се спречили трајни инвалидитет. Ови симптоми се могу разликовати по тежини и могу се појавити у различитој мери код различитих особа.

 

Бол такође може зрачити на друге делове тела због чињенице да кичмена мождина даје неколико грана на два различита места у телу. Стога, када дегенерирани диск притисне корен кичменог нерва, бол се може искусити и у нози на коју се нерв на крају инервира. Ова појава, која се назива радикулопатија, може се јавити из многих извора који настају услед процеса дегенерације. Испупчени диск, ако стрши централно, може утицати на силазне коријене цауда екуине, ако се избочи постеролатерално, то може утицати на нервне корене који излазе у следећем доњем интервертебралном каналу, а кичмени нерв унутар његовог вентралног рамуса може бити погођен када диск стрши бочно. Слично томе, остеофити који стрше дуж горње и доње ивице задњег аспекта тела кичмењака могу налетети на иста нервна ткива узрокујући исте симптоме. Врхунска хипертрофија зглобног процеса такође може утицати на нервне корене у зависности од њихове пројекције. Нерви могу да укључују нервне корене пре изласка из следећег доњег интервертебралног канала и нервне корене унутар горњег нервног канала и дуралне врећице. Ови симптоми, због удара нерва, доказани су студијама лешева. Сматра се да долази до неуронског компромиса када се пречник неуро фораминала критично зачепи са смањењем од 70%. Даље, неуронски компромис се може постићи када је задњи диск компримован у висину мању од 4 милиметра или када је висина фораминала смањена на мање од 15 милиметара што доводи до фораминалне стенозе и удара нерва. (Тахер, Фади, и сар.)

 

Дијагностички приступ

 

Пацијенти се у почетку процењују тачном историјом и темељним физичким прегледом и одговарајућим испитивањима и провокативним тестирањем. Међутим, историја је често нејасна због хроничног бола који се не може правилно локализовати и потешкоћа у одређивању тачног анатомског места током провокативног тестирања услед утицаја суседних анатомских структура.

 

Кроз историју пацијента, узрок бола у доњем делу леђа може се идентификовати као резултат ноцицептора у интервертебралним дисковима. Пацијенти такође могу дати историју хроничне природе симптома и повезане утрнулости глутеалног региона, пецкања као и укочености кичме која се обично погоршава са активношћу. Осетљивост се може изазвати палпацијом преко кичме. Због природе болести која је хронична и болна, већина пацијената може да пати од поремећаја расположења и анксиозности. Сматра се да депресија негативно доприноси оптерећењу болести. Међутим, нема јасне везе између тежине болести и поремећаја расположења или анксиозности. Такође је добро бити опрезан у погледу ових стања менталног здравља. Да би се искључиле друге озбиљне патологије, морају се поставити питања у вези са умором, губитком тежине, грозницом и дрхтавицом, што може указивати на неке друге болести. (Др Џејсон М. Хајсмит)

 

Друга етиологија болова у доњем делу леђа мора се искључити приликом прегледа пацијента због дегенеративне болести диска. Морају се изузети патологије стомака, које могу довести до болова у леђима, попут анеуризме аорте, бубрежних каменаца и болести панкреаса.

 

Дегенеративна болест диска има неколико диференцијалних дијагноза које треба узети у обзир када пацијент има бол у леђима. Ови укључују; идиопатски бол у доњем делу леђа, дегенерација зигапофизног зглоба, миелопатија, лумбална стеноза, спондилоза, остеоартритис и лумбална радикулопатија. ("Дегенеративна болест диска - физиопедија")

 

Истраге

 

Истраживања се користе за потврђивање дијагнозе дегенеративне болести диска. Они се могу поделити на лабораторијске студије, сликовне студије, тестове проводљивости нерва и дијагностичке поступке.

 

Имагинг Студиес

 

Снимање код дегенеративне болести диска се углавном користи за описивање анатомских односа и морфолошких карактеристика захваћених дискова, што има велику терапеутску вредност у будућим одлукама о опцијама лечења. Било која метода снимања, као што је обична радиографија, ЦТ или МРИ, може пружити корисне информације. Међутим, основни узрок се може наћи само код 15% пацијената, јер код дегенеративне болести диска нису видљиве јасне радиолошке промене у одсуству дискус херније и неуролошког дефицита. Штавише, не постоји корелација између анатомских промена уочених на снимку и тежине симптома, иако постоје корелације између броја остеофита и тежине болова у леђима. Дегенеративне промене на радиографији се такође могу видети код асимптоматских особа које доводе до потешкоћа у усклађивању клиничке важности и када треба започети лечење. ("Дегенеративна болест диска - физиопедија")

 

Плаин Радиограпхи

 

Ова јефтина и широко доступна обична радиографија грлића материце може дати важне информације о деформацијама, поравнању и дегенеративним коштаним променама. Да би се утврдило присуство кичмене нестабилности и сагиталне равнотеже, морају се извршити студије динамичке флексије или екстензије.

 

Магнетна резонанца (МРИ)

 

МРИ је најчешће коришћена метода за тачну, поуздану и најсвеобухватнију дијагностику дегенеративних промена на интервертебралном диску. Користи се у почетној процени пацијената са болом у врату након обичне радиографије. Може да обезбеди неинвазивне слике у више равних и даје слике одличног квалитета диска. МРИ може показати хидратацију диска и морфологију засновану на густини протона, хемијском окружењу и садржају воде. Клиничка слика и анамнеза пацијента морају се узети у обзир при тумачењу МРИ извештаја јер се показало да чак 25% радиолога мења извештај када су клинички подаци доступни. Фонар је произвео први отворени МРИ скенер са могућношћу скенирања пацијента у различитим положајима као што су стојећи, седећи и савијани. Због ових јединствених карактеристика, овај отворени МРИ скенер се може користити за скенирање пацијената у положајима који носе тежину и стојећим положајима како би се откриле основне патолошке промене које се обично занемарују код конвенционалног МР скенирања, као што је лумбална дегенеративна болест диска са хернијацијом. Ова машина је такође добра за пацијенте са клаустрофобичом, јер могу да гледају велики телевизијски екран током процеса скенирања. („Дегенеративна болест диска: позадина, анатомија, патофизиологија.“)

 

Нуклеус пулпосус и прстенасти фибросус диска обично се могу идентификовати на магнетној резонанци, што доводи до откривања херније диска као садржане и не садржане. Како МРИ такође може показати прстенасте сузе и задњи уздужни лигамент, може се користити за класификацију херније. Ово може бити једноставно прстенасто испупчење за ослобађање фрагментација хернија диска. Ове информације могу описати патолошке дискове као што су екструдирани диск, истурени дискови и мигрирани дискови.

 

Постоји неколико система оцењивања заснованих на интензитету МРИ сигнала, висини диска, разлици између језгра и прстенасте кости и структури диска. Метода, Пфиррманн и сарадници, је широко примењена и клинички прихваћена. Према модификованом систему, постоји 8 степена дегенеративне болести лумбалног диска. Степен 1 ​​представља нормални интервертебрални диск, а степен 8 одговара завршном стадијуму дегенерације, који приказује напредовање болести диска. Постоје одговарајуће слике које помажу дијагнози. Како пружају добру диференцијацију ткива и детаљан опис структуре диска, у сврху класификације користе се сагиталне Т2 пондерисане слике. (Пфиррманн, Цхристиан ВА, ет ал.)

 

Модиц је описао промене које се јављају у телима пршљенова уз дегенеришуће дискове као промене типа 1 и типа 2. У променама Модиц 1 долази до смањеног интензитета слика пондерисаних Т1 и повећаних интензитета слика пондерисаних Т2. Сматра се да се то дешава јер су крајње плоче претрпеле склерозу, а суседна коштана срж показује упални одговор како се повећава коефицијент дифузије. Ово повећање коефицијента дифузије и крајњи отпор дифузији доносе хемијске супстанце које се ослобађају кроз аутоимуни механизам. Модицне промене типа 2 обухватају уништавање коштане сржи суседних кичмених завршних плоча услед запаљенског одговора и инфилтрације масти у сржи. Ове промене могу довести до повећане густине сигнала на Т1 пондерисаним сликама. (Модић, МТ и сар.)

 

Компјутерска томографија (ЦТ)

 

Када МРИ није доступан, рачунарска томографија се сматра дијагностичким тестом који може открити хернију диска, јер има бољи контраст између постеролатералних рубова суседних коштаних пршљенова, перинеалне масти и материјала херније диска. Упркос томе, приликом дијагнозе бочних хернија, МРИ остаје изабрани начин снимања.

 

ЦТ скенирање има неколико предности у односу на МРИ, јер има мање клаустрофобично окружење, ниску цену и боље откривање суптилних промена које су суптилне и које се могу пропустити у другим модалитетима. ЦТ може са већом тачношћу открити ране дегенеративне промене фасетних зглобова и спондилозе. Интегритет костију након фузије такође најбоље процењује ЦТ.

 

Хернија диска и придружени ударац нерва могу се дијагностиковати користећи критеријуме које су развили Гундри и Хеитхофф. Важно је да избочина диска лежи директно изнад нервних корена који прелазе диск и да буде жаришна и асиметрична са дорзолатералним положајем. Требало би да постоји видљива компресија или померање нервног корена. И на крају, нерв дистално од удара (место херније) често се увећава и испупчује са насталим едемом, истакнутошћу суседних епидуралних вена и упалним ексудатима што резултира замућењем маргине.

 

Лумбални Д.искографија

 

Овај поступак је контроверзан и није доказано да ли познавање места бола има било какву вредност у вези са операцијом или не. Лажни позитивни резултати могу се јавити услед централне хипералгезије код пацијената са хроничним болом (неурофизиолошки налаз) и због психосоцијалних фактора. Упитно је тачно утврдити када дискогени бол постаје клинички значајан. Они који подржавају ову истрагу залажу се за строге критеријуме за одабир пацијената и приликом тумачења резултата и верују да је ово једини тест који може дијагностиковати дискогени бол. Лумбална дискографија се може користити у неколико ситуација, мада није научно утврђена. Ови укључују; дијагноза бочне херније, дијагностиковање симптоматског диска међу вишеструким абнормалностима, процена сличних абнормалности примећених на ЦТ или МРИ, процена кичме након операције, одабир нивоа фузије и сугестивне карактеристике постојања дискогених болова.

 

Дискографију више брине истицање патофизиологије, а не одређивање анатомије диска. Стога је дискогена процена бола циљ дискографије. МРИ може открити диск необичног изгледа без болова, док се јак бол може видети на дискографији где су налази МРИ малобројни. Током ињекције нормалног физиолошког раствора или контрастног материјала може доћи до спужвасте крајње тачке са абнормалним дисковима који прихватају веће количине контраста. Контрастни материјал може се проширити у језгро пулпосуса кроз сузе и пукотине у прстенастом фибросусу на абнормалним дисковима. Притисак овог контрастног материјала може изазвати бол услед инервације понављајућим менингеалним живцем, мешовитим кичменим нервом, предњим примарним рамом и сивим рами цоммуницантес који доводе спољашњи прстенасти фибросус. Радикуларни бол може се изазвати када контрастни материјал доспе на место удара нервног корена абнормалним диском. Међутим, овај дискографски тест има неколико компликација попут повреде нервног корена, хемијског или бактеријског дискитиса, контрастне алергије и погоршања бола. (Бартински, Валтер С. и А. Орландо Ортиз)

 

Комбинација модалитета слике

 

Да би се компресија нервног корена и цервикална стеноза адекватно проценила, можда ће бити потребна комбинација метода снимања.

 

ЦТ дискографија

 

Након извођења почетне дискографије, ЦТ дискографија се изводи у року од 4 сата. Може се користити за одређивање статуса диска као што је хернија, избочина, истискивање, задржавање или секвестрација. Такође се може користити у кичми за разликовање масених ефеката ожиљног ткива или материјала диска након операција на кичми.

 

ЦТ мијелографија

 

Овај тест се сматра најбољом методом за процену компресије нервног корена. Када се ЦТ изводи у комбинацији или након мијелографије, подаци о анатомији коштане кости могу се добити са релативно лакоћом.

 

Дијагностички поступци

 

Трансфораминални селективни корени нервних блокова (СНРБ)

 

Када се сумња на дегенеративну болест диска на више нивоа сумња на магнетној резонанци, овај тест се може користити за одређивање специфичног нервног корена који је погођен. СНРБ је и дијагностички и терапијски тест који се може користити за лумбалну кичмену стенозу. Тест ствара подручје хипотезије на демотомском нивоу убризгавањем анестетика и контрастног материјала под флуороскопским вођством до нивоа заинтересованог нервног корена. Постоји корелација између клиничких симптома дегенеративне болести врата материце на више нивоа и налаза за МРИ и налаза СНРБ-а према Андерберг и сар. Постоји 28% корелација са резултатима СНРБ-а и дерматомским радикуларним болом и подручјима неуролошког дефицита. Откривено је да су најтежи случајеви дегенерације на МРИ корелирани са 60%. Иако се рутински не користи, СНРБ је користан тест за процену пацијената пре операције код вишестепене дегенеративне болести диска, посебно на кичми, заједно са клиничким карактеристикама и налазима на МРИ. (Нароузе, Самер и Амаресх Видианатхан)

 

Електро миографске студије

 

Тестови дисталне моторичке и сензорне нервне проводљивости, звани електромиографске студије, који су нормални са абнормалним прегледом игле, могу открити симптоме компресије нерва који се јављају у клиничкој историји. Иритирани нервни корени могу се локализовати коришћењем ињекција за анестезију захваћених нерава или рецептора бола у простору диска, сакроилијакалног зглоба или фасетних зглобова путем дискографије. ("Јоурнал оф Елецтромиограпхи & Кинесиологи Цалендар")

 

Лабораторијске студије

 

Лабораторијски тестови се обично раде како би се искључиле друге диференцијалне дијагнозе.

 

Како су серонегативне спондилоартропатије, као што је анкилозирајући спондилитис, чести узроци болова у леђима, мора се испитати имуно-хистокомпатибилност ХЛА Б27. Процењује се да је 350,000 600,000 особа у САД-у и 27 XNUMX у Европи погођено овом запаљенском болешћу непознате етиологије. Али ХЛА БXNUMX се изузетно ретко може наћи код Афроамериканаца. Остале серонегативне спондилоартропатије које се могу тестирати помоћу овог гена укључују псоријатични артритис, упалну болест црева и реактивни артритис или Реитеров синдром. Код неких пацијената може се повећати серумски имуноглобулин А (ИгА).

 

Тестови попут тестова брзине седиментације еритроцита (ЕСР) и Ц-реактивног протеина (ЦРП) за реактанте акутне фазе који се примећују код инфламаторних узрока болова у доњем делу леђа, попут остеоартритиса и малигнитета. Такође је потребна пуна крвна слика, укључујући диференцијалне бројеве да би се утврдила етиологија болести. Сумња се на аутоимуне болести када тестови на реуматоидни фактор (РФ) и антинуклеарна антитела (АНА) постану позитивни. Анализа мокраћне киселине и синовијалне течности у серуму за кристале може бити потребна у ретким случајевима да би се искључило таложење гихта и пирофосфат дихидрата.

 

Лечење

 

Не постоји коначна метода лечења са којом су се сложили сви лекари у вези са лечењем дегенеративне болести диска, јер се узрок бола може разликовати код различитих појединаца, па тако и тежина бола и велике варијације у клиничкој слици. О опцијама лечења може се широко расправљати под; конзервативни третман, лечење и хируршко лечење.

 

Конзервативни третман

 

Ова метода лечења укључује терапију вежбањем са интервенцијама у понашању, физичким модалитетима, ињекцијама, леђном едукацијом и школским методама.

 

Терапија заснована на вежбама са бихевиоралним интервенцијама

 

У зависности од дијагнозе пацијента, могу се прописати различите врсте вежби. Сматра се једном од главних метода конзервативног лечења за лечење хроничних болова у крижима. Вежбе се могу модификовати тако да укључују вежбе истезања, аеробне вежбе и вежбе јачања мишића. Један од главних изазова ове терапије укључује њену немогућност да процени ефикасност међу пацијентима због великих варијација у режимима вежбања, учесталости и интензитету. Према студијама, највише ефикасности за субакутни бол у крижима са различитим трајањем симптома постигнуто је извођењем степенованих програма вежбања у професионалном окружењу пацијента. Значајна побољшања примећена су код пацијената који пате од хроничних симптома овом терапијом у погледу функционалног побољшања и смањења бола. Изгледа да су појединачне терапије дизајниране за сваког пацијента под строгим надзором и поштовањем пацијента такође најефикасније код хроничних болова у леђима. Други конзервативни приступи могу се користити у комбинацији за побољшање овог приступа. (Хаиден, Јилл А., и сар.)

 

Аеробне вежбе, ако се редовно изводе, могу побољшати издржљивост. За ублажавање напетости мишића могу се користити методе опуштања. Пливање се такође сматра вежбом против болова у леђима. Подне вежбе могу да укључују вежбе за продужење, истезање тетиве на леђима, истезање доњег дела леђа, двоструко истезање колена до браде, подизање седишта, модификоване трбушњаке, подупирање трбуха и вежбе на планини и нагибу.

 

Физички модалитети

 

Ова метода укључује употребу електричне стимулације нерва, опуштање, облоге од леда, биофеедбацк, грејне плочице, фонофорезу и јонтофорезу.

 

Транскутана електрична стимулација живаца (ТЕНС)

 

Овом неинвазивном методом електрична стимулација се доставља на кожу како би стимулисала периферне живце у том подручју да донекле ублаже бол. Овај метод ублажава бол одмах након примене, али његова дугорочна ефикасност је сумњива. Неким студијама је утврђено да нема значајног побољшања бола и функционалног статуса у поређењу са плацебом. Уређајима који изводе ове ТЕНС може се лако приступити из амбуланте. Чини се да је једини нежељени ефекат блага иритација коже код трећине пацијената. (Јохнсон, Марк И)

 

Бацк Сцхоол

 

Ова метода је уведена с циљем смањења симптома болова и њихових рецидива. Први пут је представљен у Шведској и узима у обзир држање тела, ергономију, одговарајуће вежбе за леђа и анатомију лумбалног региона. Пацијенти се уче правилном држању тела да седе, стоје, дижу тегове, спавају, перу лице и перу зубе избегавајући бол. У поређењу са другим модалитетима лечења, доказано је да је терапија школског образовања ефикасна и у непосредном и у средњем периоду за побољшање болова у леђима и функционалног статуса.

 

pacijent Образовање

 

Овом методом добављач упућује пацијента како да управља симптомима болова у леђима. У почетку се предаје нормална кичмена анатомија и биомеханика која укључује механизме повреде. Даље, користећи кичмене моделе, пацијенту се објашњава дијагноза дегенеративне болести диска. За појединачног пацијента одређује се уравнотежени положај, а затим се тражи да одржи тај положај како би се избегли симптоми.

 

Био-психосоцијални приступ мултидисциплинарној терапији леђа

 

Хронични бол у леђима може изазвати много узнемиравања пацијента, што доводи до психичких поремећаја и лошег расположења. Ово може негативно утицати на терапијске исходе, чинећи већину стратегија лечења бескорисним. Због тога, пацијенти морају бити едуковани о наученим когнитивним стратегијама које се називају „бихејвиоралне“ и „био-психосоцијалне“ стратегије да би добили олакшање од бола. Поред лечења биолошких узрока бола, овом методом треба да се позабаве и психолошки и социјални узроци. Да би се смањила пацијентова перцепција бола и инвалидитета, користе се методе као што су модификована очекивања, технике опуштања, контрола физиолошких одговора наученим понашањем и поткрепљење.

 

massage Тхерапи

 

Чини се да је за хроничне болове у доњем делу леђа корисна. Током једногодишњег периода утврђено је да је масажна терапија умерено ефикасна за неке пацијенте у поређењу са акупунктуром и другим методама опуштања. Међутим, мање је ефикасан од ТЕНС-а и терапије вежбањем, иако појединачни пацијенти могу да преферирају једно од другог. (Фурлан, Андреа Д., и сар.)

 

Манипулација кичмом

 

Ова терапија укључује манипулацију зглобом изван његовог нормалног опсега кретања, али не прекорачујући нормални анатомски опсег. Ово је ручна терапија која укључује манипулацију дугим полугама мале брзине. Сматра се да побољшава бол у крижима кроз неколико механизама попут ослобађања заробљених живаца, уништавања зглобних и периартикуларних адхезија и манипулацијом сегмената кичме који су прошли померање. Такође може смањити испупчење диска, опустити хипертоничне мишиће, стимулисати ноцицептивна влакна променом неурофизиолошке функције и репозиционирати менискусе на зглобној површини.

 

Сматра се да је манипулација кичмом супериорнија у ефикасности у поређењу са већином метода као што су ТЕНС, терапија вежбањем, лекови НСАИД и терапија за школску школу. Тренутно доступно истраживање је позитивно у погледу његове ефикасности и на дужи и на кратки рок. Такође је врло сигурно примењивати недовољно обучене терапеуте, а случајеви херније диска и кауда еквине пријављени су само код мање од 1 од 3.7 милиона људи. (Бронфорт, Герт, ет ал.)

 

Лумбални носачи

 

Пацијенти који пате од хроничних болова у крижима због дегенеративних процеса на више нивоа са више узрока могу имати користи од лумбалне подршке. Постоје опречни докази у погледу његове ефикасности, с тим што неке студије тврде да је дошло до умереног побољшања тренутног и дугорочног олакшања, док друге сугеришу да нема таквог побољшања у односу на друге методе лечења. Лумбални носачи могу стабилизовати, исправити деформацију, смањити механичке силе и ограничити кретање кичме. Такође може деловати као плацебо и умањити бол масирањем погођених подручја и наношењем топлоте.

 

Лумбална вуча

 

Ова метода користи упртач причвршћен за илијачни гребен и доњи ребри и примењује уздужну силу дуж аксијалне кичме за ублажавање хроничних болова у доњем делу леђа. Ниво и трајање силе се прилагођавају пацијенту и могу се мерити помоћу уређаја како у ходу тако и у лежећем положају. Лумбална вуча делује тако што отвара просторе интервертебралних дискова и смањује лумбалну лордозу. Овом методом се смањују симптоми дегенеративне болести диска због привременог поравнања кичме и с тим повезаних благодати. Ублажава компресију нерва и механички стрес, решава адхезије у фасети и прстенастом зглобу, а такође и ноцицептивне сигнале бола. Међутим, нема много доказа у вези са његовом ефикасношћу у смањењу болова у леђима или побољшању дневне функције. Даље, ризици повезани са лумбалном вучом и даље су у истраживању, а доступни су и неки извештаји о случајевима где је то изазвало ударац нерва, потешкоће у дисању и промене крвног притиска услед велике силе и неправилног постављања упртача. (Харте, А и сар.)

 

Медицински третман

 

Медицинска терапија укључује лечење мишићним релаксантима, ињекције стероида, НСАИЛ, опиоиде и друге аналгетике. Ово је потребно, поред конзервативног лечења, код већине пацијената са дегенеративном болешћу диска. Фармакотерапија има за циљ контролу инвалидитета, смањење болова и отока уз истовремено побољшање квалитета живота. Прихвата се према појединачном пацијенту, јер нема консензуса у вези са лечењем.

 

Релаксанти мишића

 

Дегенеративна болест диска може имати користи од релаксанса мишића смањењем спазма мишића и ублажавањем болова. Ефикасност мишићних релаксанса у побољшању бола и функционалног статуса утврђена је кроз неколико врста истраживања. Бензодиазепин је најчешћи релаксант мишића који се тренутно користи.

 

Нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИД)

 

Ови лекови се обично користе као први корак у дегенеративној болести диска који пружа аналгезију, као и антиинфламаторне ефекте. Постоје снажни докази да смањује хроничне болове у крижима. Међутим, његова употреба је ограничена гастроинтестиналним поремећајима, попут акутног гастритиса. Селективни инхибитори ЦОКС2, попут целекоксиба, могу превазићи овај проблем циљањем само на ЦОКС2 рецепторе. Њихова употреба није широко прихваћена због потенцијалних нежељених ефеката у повећању кардиоваскуларних болести са продуженом употребом.

 

Опиоидни лекови

 

Ово је корак више на лествици бола СЗО. Резервисан је за пацијенте који пате од јаких болова који не реагују на НСАИЛ и оне са неподношљивим ГИ сметњама уз терапију НСАИЛ. Међутим, рецепт за наркотике за лечење болова у леђима значајно варира међу клиничарима. Према литератури, 3 до 66% пацијената можда узима неки облик опиоида да би ублажио бол у леђима. Иако је краткорочно смањење симптома значајно, постоји ризик од дуготрајне злоупотребе наркотика, високе стопе толеранције и респираторног дистреса код старије популације. Мучнина и повраћање су неки од краткорочних нежељених ефеката на које се сусрећу. („Систематски преглед: Опиоидни третман за хронични бол у леђима: преваленција, ефикасност и повезаност са зависношћу“)

 

Антидепресиви

 

Антидепресиви, у малим дозама, имају аналгетичку вредност и могу бити корисни код пацијената са хроничним боловима у крижима који се могу јавити са повезаним симптомима депресије. Бол и патња могу реметити сан пацијента и смањити праг бола. То се може решити употребом антидепресива у малим дозама, иако нема доказа да побољшава функцију.

 

Ињекциона терапија

 

Епидуралне ињекције стероида

 

Епидуралне ињекције стероида су најчешће коришћени тип ињекција за лечење хроничне дегенеративне болести диска и придружене радикулопатије. Постоје разлике између врсте стероида који се користи и његове дозе. 8- 10 мЛ смеше метилпреднизолона и физиолошког раствора соли се сматра ефикасном и сигурном дозом. Ињекције се могу давати интерламинарним, каудалним или транс фораминским путем. Игла се може убацити под вођством флуороскопије. Прво контраст, затим локална анестезија и на крају, стероид се овом методом убризгава у епидурални простор на погођеном нивоу. Ублажавање бола постиже се комбинацијом ефеката и локалне анестезије и стероида. Непосредно ублажавање бола може се постићи локалним анестетиком блокирањем преноса сигнала бола и истовремено потврђивањем дијагнозе. Запаљење се такође смањује због деловања стероида у блокирању проинфламаторне каскаде.

 

Током последње деценије, употреба епидуралних ињекција стероида порасла је за 121%. Међутим, постоје контроверзе у вези са његовом употребом због варијација у нивоима одговора и потенцијално озбиљних штетних ефеката. Обично се верује да ове ињекције изазивају само краткотрајно олакшање симптома. Неки клиничари могу да убризгају 2 до 3 ињекције у трајању од једне недеље, иако су дугорочни резултати исти као код пацијената који су примили само једну ињекцију. У периоду од годину дана, не треба давати више од 4 ињекције. За хитније и ефикасније ублажавање болова, ињекцији се такође може додати морфијум без конзерванса. У ту сврху се додају чак и локални анестетици, попут лидокаина и бупивакаина. Докази за дуготрајно ублажавање болова су ограничени. („Плацебо-контролисано испитивање за процену ефикасности ублажавања бола коришћењем кетамина са епидуралним стероидима за хронични бол у доњем делу леђа”)

 

Због ове терапије постоје потенцијални нежељени ефекти, поред забринутости због високе цене и ефикасности. Игле се могу погрешно поставити ако се флуороскопија не користи у чак 25% случајева, чак и уз присуство искусног особља. Сврбеж може поуздано идентификовати епидурални положај. Депресија дисања или задржавање мокраће може се јавити након ињекције морфијума, па пацијента треба надгледати 24 сата након ињекције.

 

Фацет Ињецтионс

 

Ове ињекције се дају фасетним зглобовима, који се називају и зигапофизијским зглобовима, а који се налазе између два суседна пршљена. Анестезија се може директно убризгати у зглобни простор или на повезану медијалну грану дорзалног рамија, која га инервира. Постоје докази да ова метода побољшава функционалне способности, квалитет живота и ублажава бол. Сматра се да пружају и краткорочне и дугорочне користи, мада су студије показале да су ињекције фасете и ињекције епидуралних стероида сличне у ефикасности. (Винне, Келли А)

 

СИ заједничке ињекције

 

Ово је диартродијални синовијални зглоб са опскрбом нерва из мијелинизованих и немијелинских нервних аксона. Ињекција може ефикасно да третира дегенеративну болест диска која укључује сакроилијачни зглоб, што доводи до дугорочног и краткорочног ублажавања симптома као што су болови у крижима и бол у ногама, бутинама и задњици. Ињекције се могу поновити свака 2 до 3 месеца, али их треба изводити само ако је клинички неопходно. (МАУГАРС, И. и сар.)

 

Интрадискалне неоперативне терапије за дискогени бол

 

Као што је описано у истраживањима, дискографија се може користити и као дијагностичка и као терапијска метода. Након идентификације оболелог диска, може се испробати неколико минимално инвазивних метода пре него што се започне операција. Електрична струја и њена топлота могу се користити за коагулацију задњег прстена, ојачавајући тако колагена влакна, денатурацију и уништавање медијатора упале и ноцицептора и заптивање фигура. Методе које се овде користе називају се интрадискална електротермална терапија (ИДЕТ) или радиофреквентна задња анулопластика (РПА), у којој се електрода преноси на диск. ИДЕТ има умерене доказе о ублажавању симптома код пацијената са дегенеративном болешћу диска, док РПА има ограничену подршку у погледу своје краткорочне и дугорочне ефикасности. Оба ова поступка могу довести до компликација као што су повреда нервног корена, неисправност катетера, инфекција и хернија диска након захвата.

 

Хируршки третман

 

Хируршко лечење је резервисано за пацијенте са неуспешном конзервативном терапијом узимајући у обзир тежину болести, узраст, друге коморбидитете, социо-економско стање и ниво очекиваног исхода. Процењује се да се око 5% пацијената са дегенеративним обољењем диска подвргава операцији, било због лумбалне болести или болести грлића материце. (Ридевик, Бј�рн Л.)

 

Поступци слабинске кичме

 

Лумбална хирургија је индикована код пацијената са јаким болом, у трајању од 6 до 12 месеци неефикасне терапије лековима, који имају критичну спиналну стенозу. Операција је обично елективна процедура, осим у случају синдрома цауда екуина. Постоје две врсте процедура које имају за циљ да укључе спиналну фузију или декомпресију или обоје. („Дегенеративна болест диска: позадина, анатомија, патофизиологија.“)

 

Спајање кичме укључује заустављање покрета на болном сегменту кичме како би се смањио бол спајањем неколико пршљенова помоћу коштаног графта. Сматра се дугорочно ефикасним за пацијенте са дегенеративном болешћу диска који имају поремећај кичме или прекомерно кретање. Постоји неколико приступа фузијској хирургији. (Гупта, Вијаи Кумар и други)

 

• Спајање постерателатералне гуттуре лумбалног дела кичме

 

Ова метода подразумева постављање коштаног графта у постеролатерални део кичме. Коштани графт се може узети са задњег илијачног гребена. Кости се скидају са покостнице ради успешног калемљења. У пост-оперативном периоду потребна је заграда за леђа и пацијенти ће можда морати да остану у болници око 5 до 10 дана. За успешну фузију потребни су ограничени покрети и престанак пушења. Међутим, може се јавити неколико ризика као што су несједињење, инфекција, крварење и солидан спој са боловима у леђима.

 

• Фузија задњег дела лумбалног тела

 

У овој методи, методе декомпресије или дискектомије се такође могу изводити истим приступом. Коштани графтови се директно примењују на простор диска и лигаментум флавум се потпуно изрезује. За дегенеративну болест диска, интерламинарни простор се додатно проширује извођењем делимичне медијалне фацетектомије. Ограде за леђа нису обавезне код ове методе. Има неколико недостатака у поређењу са предњим приступом, као што се могу уградити само мали трансплантати, смањена површина доступна за фузију и потешкоће при извођењу операција на пацијентима са деформацијом кичме. Главни ризик који се укључује је несједињење.

 

• Спајање предњег дела лумбалног тела

 

Овај поступак је сличан задњем, осим што му се приступа преко стомака уместо леђа. Предност је у томе што не омета мишиће леђа и снабдевање нерва. Контраиндикована је код пацијената са остеопорозом и има ризик од крварења, ретроградне ејакулације код мушкараца, несједињавања и инфекције.

 

• Трансфораминална фузија лумбалног интертела

 

Ово је модификована верзија задњег приступа која постаје популарна. Нуди низак ризик уз добру изложеност и показало се да има одличан исход са неколико компликација као што су цурење ликвора, пролазно неуролошко оштећење и инфекција ране.

 

Тотална артропластика диска

 

Ово је алтернатива фузији диска и коришћена је за лечење лумбалне дегенеративне болести диска користећи вештачки диск за замену погођеног диска. Тотална протеза или нуклеарна протеза могу се користити у зависности од клиничке ситуације.

 

Децомпресија укључује уклањање дела диска тела кичме, који удара у нерв да би га ослободио и обезбедио простор за његов опоравак поступцима који се називају дискектомија и ламинектомија. Учинковитост поступка је упитна, иако се ради о често изведеној операцији. Компликација је врло мало са малим вероватноћама поновног појаве симптома уз веће задовољство пацијента. (Гупта, Вијаи Кумар и други)

 

• Лумбална дисцектомија

 

Операција се изводи путем задњег приступа средње линије дељењем флавум лигаментума. Захваћени нервни корен се идентификује и испупчени прстен се пресече да би се ослободио. Потпуни неуролошки преглед треба обавити након тога и пацијенти обично могу да оду кући 1-5 дана касније. Вежбе за доњи део леђа требало би да почну убрзо након чега следи лагани рад, а затим тежак рад у 2. односно 12. недељи.

 

• Лумбална ламинектомија

 

Овај поступак се може изводити како на једном нивоу, тако и на више нивоа. Ламинектомија треба да буде што краћа како би се избегла нестабилност кичме. Пацијенти бележе ублажавање симптома и смањење радикулопатије након поступка. Ризици могу укључивати инконтиненцију црева и бешике, цурење ликвора, оштећење нервног корена и инфекцију.

 

Поступци цервикалне кичме

 

Дегенеративна болест диска грлића материце је индикована за операцију када постоји неподношљив бол повезан са прогресивним моторичким и сензорним дефицитима. Операција има више од 90% повољног исхода када постоје радиографски докази компресије нервног корена. Постоји неколико опција укључујући предњу цервикалну дискектомију (АЦД), АЦД и фузију (АЦДФ), АЦДФ са унутрашњом фиксацијом и задњу фораминотомију. („Дегенеративна болест диска: позадина, анатомија, патофизиологија.“)

 

Терапија заснована на ћелијама

 

Трансплантација матичних ћелија појавила се као нова терапија дегенеративне болести диска са обећавајућим резултатима. Утврђено је да увођење аутологних хондроцита смањује дискогени бол током двогодишњег периода. Ове терапије су тренутно на људским испитивањима. (Јеонг, Је Хоон, ет ал.)

 

Генска терапија

 

Тренутно је у току истраживање генетске трансдукције како би се зауставио процес дегенерације диска, па чак и индукција регенерације диска. Због тога се морају идентификовати корисни гени док се смањује активност гена који промовишу дегенерацију. Ове нове могућности лечења дају наду да ће будући третман бити усмерен на регенерацију интервертебралних дискова. (Нисхида, Котаро, ет ал.)

 

 

Дегенеративна болест диска је здравствено питање које карактеришу хронични болови у леђима због оштећеног интервертебралног диска, као што су болови у крижима у лумбалној кичми или врат у вратној кичми. То је слом интервертебралног диска кичме. Неколико патолошких промена може се десити код дегенерације диска. Разни анатомски недостаци могу се јавити и на интервертебралном диску. Бол у крижима и врату су главни епидемиолошки проблеми за које се сматра да су повезани са дегенеративном болешћу диска. Бол у леђима је други водећи узрок посета лекарској ординацији у Сједињеним Државама. Процењује се да око 80% одраслих Американаца пати барем једном током живота од болова у крижима. Због тога је потребно добро разумевање дегенеративне болести диска за лечење овог уобичајеног стања. - др Алек Јименез ДЦ, ЦЦСТ Инсигхт

 

Опсег наших информација ограничен је на хирудотерапију, мишићно-скелетни систем, физичке лекове, веллнесс и осетљива здравствена питања и / или чланке о функционалној медицини, теме и дискусије. Користимо функционалне здравствене и веллнесс протоколе за лечење и подршку нези због повреда или поремећаја мишићно-скелетног система. Наши постови, теме, предмети и увиди покривају клиничка питања, питања и теме које се односе и подржавају директно или индиректно наш клинички опсег праксе. * Наша канцеларија је учинила разуман покушај да пружи поткрепљујуће наводе и идентификовала је релевантну истраживачку студију или студије које подржавају наше постове. На захтев такође правимо копије пратећих истраживачких студија доступних одбору и јавности. Разумемо да покривамо питања која захтевају додатно објашњење о томе како то може помоћи у одређеном плану неге или протоколу лечења; зато, да бисте даље разговарали о горњој теми, слободно питајте др Алек Јименез или нас контактирајте на 915-850-0900. Провајдер(и) са лиценцом у Тексасу* и Новом Мексику*�

 

Курирао др Алек Јименез ДЦ, ЦЦСТ

 

Референце

 

1. �Дегенеративна болест диска.� Здравље кичме, 2017, ввв.спине-хеалтх.цом/глоссари/дегенеративе-дисц-дисеасе.
2. Модиц, Мицхаел Т. и Јеффреи С. Росс. �Лумбар Дегенеративе Диск Дисеасе.� Радиологи, вол. 245, бр. 1, 2007, стр. 43-61. Радиолошко друштво Северне Америке (РСНА), дои:10.1148/радиол.2451051706.
3. �Дегенеративна болест диска: позадина, анатомија, патофизиологија.� Емедицине.Медсцапе.Цом, 2017, емедицине.медсцапе.цом/артицле/1265453-овервиев.
4. Тахер, Фади и др. �Лумбарна дегенеративна болест диска: тренутни и будући концепти дијагнозе и управљања.� Напредак у ортопедији, том 2012, 2012, стр. 1-7. Хиндави Лимитед, дои: 10.1155/2012/970752.
5. Цхои, Ионг-Соо. �Патхопхисиологи оф Дегенеративе Дисц Дисеасе.� Асиан Спине Јоурнал, вол. 3, бр. 1, 2009, стр. 39. Кореан Социети оф Спине Сургери (КАМЈЕ), дои:10.4184/асј.2009.3.1.39.
6. Вхеатер, Паул Р ет ал. Вхеатерова функционална хистологија. 5. издање, [Њу Делхи], Черчил Ливингстон, 2007,.
7. Палмгрен, Тове ет ал. �Имунохистохемијска студија нервних структура у фиброзном анулусу хуманих нормалних лумбалних интервертебралних дискова.� Кичма, том 24, бр. 20, 1999, стр. 2075. Овид Тецхнологиес (Волтерс Клувер Хеалтх), дои:10.1097/00007632-199910150-00002.
8. БОГДУК, НИКОЛАИ и др. �Инервација цервикалних интервертебралних дискова.� Кичма, том 13, бр. 1, 1988, стр. 2-8. Овид Тецхнологиес (Волтерс Клувер Хеалтх), дои:10.1097/00007632-198801000-00002.
9. �Интервертебрални диск � Кичма � Ортхобуллетс.Цом.� Ортхобуллетс.Цом, 2017, ввв.ортхобуллетс.цом/спине/9020/интервертебрал-дисц.
10. Сутар, Покхрај. �МРИ евалуација дегенеративне болести лумбалног диска.� ЧАСОПИС ЗА КЛИНИЧКА И ДИЈАГНОСТИЧКА ИСТРАЖИВАЊА, 2015, ЈЦДР Ресеарцх анд Публицатионс, дои:10.7860/јцдр/2015/11927.5761.
11. Буцквалтер, Јосепх А. �Агинг Анд Дегенератион Оф Тхе Хуман Интервертебрал Дисц.� Кичма, вол. 20, бр. 11, 1995, стр. 1307-1314. Овид Тецхнологиес (Волтерс Клувер Хеалтх), дои:10.1097/00007632-199506000-00022.
12. Робертс, С. ет ал. �Сенесценце Ин Хуман Интервертебрал Дисцс.� Еуропеан Спине Јоурнал, вол. 15, бр. С3, 2006, стр. 312-316. Спрингер Натуре, дои: 10.1007/с00586-006-0126-8.
13. Боид, Лавренце М. ет ал. �Дегенерација интервертебралног диска и завршне плоче пршљенова са раним почетком код мишева са недостатком колагена типа ИКС.� Артхритис & Рхеуматисм, вол. 58, бр. 1, 2007, стр. 164-171. Вилеи-Блацквелл, дои:10.1002/арт.23231.
14. Виллиамс, ФМК и ПН Самброок. �Бол у врату и леђима и дегенерација интервертебралног диска: улога фактора занимања.� Најбоља пракса и истраживање клиничке реуматологије, вол. 25, бр. 1, 2011, стр. 69-79. Елсевиер БВ, дои:10.1016/ј.берх.2011.01.007.
15. Батти, Мицхеле Ц. "Дегенерација лумбалног диска: епидемиологија и генетика." Тхе Јоурнал оф Боне Анд Јоинт Сургери (Америцан), вол. 88, бр. суппл_2, 2006, стр. 3. Овид Тецхнологиес (Волтерс Клувер Хеалтх), дои:10.2106/јбјс.е.01313.
16. БАТТИ, МИЦХЕЛЕ Ц. ет ал. �1991 Волво награда за клиничке науке.� Кичма, том 16, бр. 9, 1991, стр. 1015-1021. Овид Тецхнологиес (Волтерс Клувер Хеалтх), дои:10.1097/00007632-199109000-00001.
17. Кауппила, ЛИ �Атеросклероза и дегенерација диска/бол у доњем делу леђа� Систематски преглед.� Јоурнал оф Васцулар Сургери, вол. 49, бр. 6, 2009, стр. 1629. Елсевиер БВ, дои:10.1016/ј.јвс.2009.04.030.
18. �Популациона студија о јувенилној дегенерацији диска и њеној повезаности са прекомерном тежином и гојазношћу, болом у доњем делу леђа и смањеним функционалним статусом. Самартзис Д, Карппинен Ј, Мок Ф, Фонг ДИ, Лук КД, Цхеунг КМ. Ј Боне Јоинт Сург Ам 2011;93(7):662�70.� Тхе Спине Јоурнал, вол. 11, бр. 7, 2011, стр. 677. Елсевиер БВ, дои:10.1016/ј.спинее.2011.07.008.
19. Гупта, Вијаи Кумар и др. �Лумбарна дегенеративна болест диска: клиничка презентација и приступи лечењу.� ИОСР Јоурнал оф Дентал Анд Медицал Сциенцес, вол. 15, бр. 08, 2016, стр. 12-23. ИОСР Јоурналс, дои:10.9790/0853-1508051223.
20. Бхатнагар, Сусхма и Маинак Гупта. �Смернице за клиничку праксу засноване на доказима за интервентно управљање болом код бола код рака.� Индијски часопис за палијативну негу, вол. 21, бр. 2, 2015, стр. 137. Медкнов, дои: 10.4103/0973-1075.156466.
21. КИРКАЛДИ-ВИЛЛИС, ВХ ет ал. Патологија и патогенеза лумбалне спондилозе и стенозе. Кичма, том 3, бр. 4, 1978, стр. 319-328. Овид Тецхнологиес (Волтерс Клувер Хеалтх), дои:10.1097/00007632-197812000-00004.
22. КОНТТИНЕН, ИРЈ� Т. ет ал. �Неуроимунохистохемијска анализа перидискалних ноцицептивних неуронских елемената.� Кичма, том 15, бр. 5, 1990, стр. 383-386. Овид Тецхнологиес (Волтерс Клувер Хеалтх), дои:10.1097/00007632-199005000-00008.
23. Брисби, Хелена. Патологија и могући механизми одговора нервног система на дегенерацију диска. Часопис за хирургију костију и зглобова (амерички), том 88, бр. суппл_2, 2006, стр. 68. Овид Тецхнологиес (Волтерс Клувер Хеалтх), дои:10.2106/јбјс.е.01282.
24. Јасон М. Хигхсмитх, МД. � Симптоми дегенеративне болести диска | Бол у леђима, бол у ногама.� Спинеуниверсе, 2017, ввв.спинеуниверсе.цом/цондитионс/дегенеративе-дисц/симптомс-дегенеративе-дисц-дисеасе.
25. �Дегенеративна болест диска� Пхисиопедиа.� Пхисио-Педиа.Цом, 2017, ввв.пхисио-педиа.цом/Дегенеративе_Дисц_Дисеасе.
26. Модић, МТ ет ал. �Дегенеративна болест диска: процена промена у сржи пршљенова помоћу МР снимања... Радиологија, том 166, бр. 1, 1988, стр. 193-199. Радиолошко друштво Северне Америке (РСНА), дои:10.1148/радиологи.166.1.3336678.
27. Пфиррманн, Цхристиан ВА ет ал. �Класификација дегенерације лумбалног интервертебралног диска магнетном резонанцом.� Кичма, вол. 26, бр. 17, 2001, стр. 1873-1878. Овид Тецхнологиес (Волтерс Клувер Хеалтх), дои:10.1097/00007632-200109010-00011.
28. Бартински, Валтер С., анд А. Орландо Ортиз. �Интервенциона процена лумбалног диска: провокациона лумбална дискографија и функционална анестетичка дискографија.� Технике у васкуларној и интервентној радиологији, вол. 12, бр. 1, 2009, стр. 33-43. Елсевиер БВ, дои:10.1053/ј.твир.2009.06.003.
29. Нароузе, Самер и Амаресх Видианатхан. �Ултразвучно вођена цервикална трансфораминална ињекција и селективни блок нервног корена.� Технике у регионалној анестезији и управљању болом, вол. 13, бр. 3, 2009, стр. 137-141. Елсевиер БВ, дои:10.1053/ј.трап.2009.06.016.
30. �Јоурнал Оф Елецтромиограпхи & Кинесиологи Цалендар.� Јоурнал оф Елецтромиограпхи Анд Кинесиологи, вол. 4, бр. 2, 1994, стр. 126. Елсевиер БВ, дои: 10.1016/1050-6411(94)90034-5.
31. Хаиден, Јилл А. ет ал. �Систематски преглед: стратегије за коришћење терапије вежбањем за побољшање исхода код хроничног бола у доњем делу леђа.� Анналс оф Интернал Медицине, вол. 142, бр. 9, 2005, стр. 776. Америцан Цоллеге оф Пхисицианс, дои:10.7326/0003-4819-142-9-200505030-00014.
32. Џонсон, Марк И. �Транскутана електрична стимулација нерва (ТЕНС) и уређаји слични ТЕНС-у: да ли обезбеђују ублажавање болова?.� Рецензије о боловима, том 8, бр. 3-4, 2001, стр. 121-158. Портицо, дои:10.1191/0968130201пр182ра.
33. Харте, А ет ал. Ефикасност лумбалне тракције у лечењу бола у доњем делу леђа. Физиотерапија, вол. 88, бр. 7, 2002, стр. 433-434. Елсевиер БВ, дои: 10.1016/с0031-9406(05)61278-3.
34. Бронфорт, Герт ет ал. �Ефикасност манипулације и мобилизације кичме за бол у доњем делу леђа и бол у врату: систематски преглед и најбоља синтеза доказа.� Тхе Спине Јоурнал, вол. 4, бр. 3, 2004, стр. 335-356. Елсевиер БВ, дои:10.1016/ј.спинее.2003.06.002.
35. Фурлан, Андреа Д. ет ал. �Масажа за бол у доњем делу леђа: Систематски преглед у оквиру Цоцхране Цоллаборатион Бацк Ревиев Гроуп.� Кичма, том 27, бр. 17, 2002, стр. 1896-1910. Овид Тецхнологиес (Волтерс Клувер Хеалтх), дои:10.1097/00007632-200209010-00017.
36. �Систематски преглед: Опиоидни третман за хронични бол у леђима: преваленција, ефикасност и повезаност са зависношћу.� Цлиницал Говернанце: Ан Интернатионал Јоурнал, вол. 12, бр. 4, 2007, Емералд, дои:10.1108/цгиј.2007.24812дае.007.
37. �Плацебо контролисано испитивање за процену ефикасности ублажавања бола употребом кетамина са епидуралним стероидима за хронични бол у доњем делу леђа.� Међународни часопис за науку и истраживање (ИЈСР), том 5, бр. 2, 2016, стр. 546-548. Међународни часопис за науку и истраживање, дои:10.21275/в5и2.нов161215.
38. Винне, Келли А. �Фацет Јоинт Ињецтионс ин тхе Манагемент оф Цхрониц Лов Бацк Паин: А Ревиев.� Паин Ревиевс, вол. 9, но. 2, 2002, стр. 81-86. Портицо, дои:10.1191/0968130202пр190ра.
39. МАУГАРС, И. ет ал. �ПРОЦЕНА ЕФИКАСНОСТИ САКРОИЛИЈАЛНИХ КОРТИКОСТЕРОИДНИХ ИЊЕКЦИЈА У СПОНДИЛАРТРОПАТИЈАМА: ДВОСТРУКО СЛЕПА СТУДИЈА.� Реуматологија, том 35, бр. 8, 1996, стр. 767-770. Окфорд Университи Пресс (ОУП), дои: 10.1093/рхеуматологи/35.8.767.
40. Ридевик, Бј�рн Л. �Тачка гледишта: Седам до 10-годишњи исход декомпресивне хирургије за дегенеративну лумбалну спиналну стенозу.� Кичма, вол. 21, бр. 1, 1996, стр. 98. Овид Тецхнологиес (Волтерс Клувер Хеалтх), дои:10.1097/00007632-199601010-00023.
41. Јеонг, Је Хоон и др. �Регенерација интервертебралних дискова у моделу дегенерације диска пацова имплантираним стромалним ћелијама изведеним из масног ткива. Ацта Неуроцхирургица, вол. 152, бр. 10, 2010, стр. 1771-1777. Спрингер Натуре, дои: 10.1007/с00701-010-0698-2.
42. Нишида, Котаро и др. �Приступ генске терапије за дегенерацију диска и повезане поремећаје кичме.� Еуропеан Спине Јоурнал, вол. 17, бр. С4, 2008, стр. 459-466. Спрингер Натуре, дои: 10.1007/с00586-008-0751-5.